Chirurgické zákroky na předžaludcích u skotu
Topografická anatomie a fyziologie
Bachor vyplňuje většinu levé části dutiny břišní. Jeho rozsah je od 7. až 8. žebra po pánev. Čepec naléhá na bránici nalevo od linea alba v úrovni 6. až 8. žebra. Kniha leží napravo od linea alba v úrovni ventrální části 7. až 11. žebra. Slez má protáhlý tvar a jeho větší část leží napravo od mediální roviny.
Fundus leží kaudálně od čepce a ventrálně od atria a „vyklenuje se“ doleva mezi čepec a kraniální okraj ventrálního vaku bachoru. Jeho tělo leží v pravém epigastriu. Pylorická část slezu se nachází za ostrým úhlem těla slezu a směřuje kraniálně. Pylorus leží v místě pravého žeberního oblouku v úrovni 9. až 11. žebra.
U novorozených telat je slez větší než bachor a zvětšuje se během prvního roku života působením mechanických (vláknina) a chemických (produkty fermentace) stimulů. Poměr bachoru ke slezu je 0,5:1 ve čtyřech týdnech života, 1:1 v 6 až 8 týdnu, 2-3:1 ve třech měsících a 9:1 v prvním roce života. U dospělého skotu je poměr bachoru ke slezu 10:1.
Parasympatická inervace předžaludku je zajišťována nervem vagem. Jeho dorzální větev inervuje bachor, kaudální část čepce, knihu a viscerální povrch slezu. Ventrální větev vagu inervuje čepec, parietální stranu čepco knihového žlabu, knihu a slez. Nervus vagus obsahuje převážně (90%) senzorická vlákna, ale i vlákna motorická. Sympatickou inervaci zajišťují splanchnické nervy. Přetětí obou vagových větví zruší aktivitu bachoru, čepce a knihy a sníží, ale nezruší motilitu slezu. Při postižení vagu bývá pozorována bradykardie. Bradykardie indukovaná vagem bývá také pozorována při stimulaci senzorických receptorů v bachoru jeho roztažením. Autonomní nervový systém je ovlivňován mnoha senzorickými vjemy, bolestí, vizuálními nebo sluchovými stimuly a proto se u vystrašeného zvířete snižuje parasympatická aktivita a tím i motilita bachoru.
Funkcí jednotlivých oddílů předžaludku je primární pregastrická mikrobiální fermentace. Pohybem čepce a bachoru dochází k promíchávání zažitiny, regurgitaci, eruktaci plynu a pasáži zažitiny do knihy. Kniha funguje jako pumpa, která nasává zažitinu a pasážuje ji dále do slezu. Motilita slezu je podobná motilitě jednoduchého žaludku u monogastrů.
Etiologie a patogeneze onemocnění předžaludku vyžadujících chirurgické řešení.
Mezi tato onemocnění patří traumatické retikuloperitonitidy (spojené s penetrací cizího tělesa přes stěnu čepce nebo s tvorbou abscesu), poškození nervu vagu, obstrukce čepco knihového otvoru, dysfunkce předžaludků a neoplazie.
Jednou z nejčastějších příčin onemocnění předžaludku u dospělých zvířat, které vyžadují chirurgický zákrok, je penetrace cizího tělesa přes stěnu čepce. Nejčastějšími cizími tělesy bývají v těchto případech dráty a hřebíky nebo kovové předměty. Většina cizích těles je feromagnetická. Proto je indikovano jak preventivní, tak terapeutické perorální podávání magnetů. Po polknutí cizího tělesa nastávají tyto čtyři situace.
1. Cizí těleso se naváže na dříve podaný magnet a nedochází k traumatické retikuloperitonitidě.
2. Dojde k penetraci cizího tělesa do stěny čepce, a pokud nepronikne až do dutiny břišní, je příčinou středně těžkého klinického onemocnění.
3. Cizí těleso perforuje celou stěnu čepce, dojde k bakteriální kontaminaci dutiny břišní a vzniku akutní ohraničené traumatické retikuloperitonitidy.
4. Po perforaci stěny čepce dojde k migraci cizího tělesa v dutině břišní a to může být příčinou vzniku perikarditidy, myokarditidy, abscesů v játrech, dutině hrudní nebo v čepci, perforace slezu nebo syndromu vagové indigesce.
Cílem chirurgického zákroku je odstranit penetrující cizí těleso rumenotomií a ošetřit všechny průvodní komplikace.
Významnou komplikací traumatické retikuloperitonitidy je vagová indigesce. Rozeznáváme čtyři typy vagové indigesce:
- typ I: porucha eruktace nebo nadmutí volným plynem
- typ II: obstrukce knihy
- typ III: neprůchodnost slezu
- typ IV: částečná obstrukce slezu
Nejčastějším typem vagové indigesce , která následuje po traumatické retikuloperitonitidě, je obstrukce knihy. Výsledkem je dilatace bachoru způsobená kumulací zažitiny.
Jako příčiny obstrukce čepcoknihového otvoru se uvádí abscesy, provazy, placenty, trichobezoáry a neoplazie. Přesná diagnoza může být často stanovena pouze prozkoumáním dutiny břišní, po které následuje rumenotomie.
Nejčastější dysfunkcí předžaludku u dospělých zvířat je akutní bachorová acidoza, která vzniká většinou po překrmení jádrem, kdy se k němu zvířata dostanou nechtěně nebo omylem. Zvýšené množství fermentovatelných karbohydrátů, které má k dispozici bachorová vede ke zvrhnutí bachorové mikroflory, zvýšené produkci kyseliny mléčné a snížení pH. Kyselina mléčná zvyšuje v bachoru osmotický tlak a to vede k přestupu tekutiny do bachorového prostředí. Následuje dehydratace, metabolická acidóza s laktacidemií a hypovolemický šok.
Terapie je zaměřena na prevenci další perforace čepce a léčbu septické retikulitidy a peritonitidy. Magnety podané per os fixují feromagnetická cizí tělesa, která způsobila poranění, ale ještě neprošla stěnou čepce. Magnet podaný per os spadne do kraniálního vaku bachoru a kontrakcemi bachoru se přesune do čepce. Pro přemístění magnetu do čepce je důležité, aby se v prvních čtyřech dne retikuloperitonitidy obnovilo alespoň částečně přežvykování. Současně s pohybem zvířete mění feromagnetická cizí tělesa polohu na hladkém povrchu magnetu a staví se podél jeho dlouhé osy. Tím umožňují navázání dalších cizích těles. Z toho vyplývá, že hladký magnet je v prevenci perforace čepce cizím feromagnetickým tělesem užitečnější, než magnet uzavřený v kleci. Při léčbě septické peritonitidy a retikulitidy se podávají celkově antibiotika. Uvázání zvířete na stání a podložení přední části těla zvířete může usnadnit lokalizaci peritonitidy a zabránit migraci cizího tělesa kraniálním směrem. Přibližně v polovině takto ošetřených případů cizí těleso nezůstává zabodnuto ve stěně čepce, ale vrací se do lumen.
K odstraňování feromagnetických cizích těles byl také používán magnetický vyhledávač kovu. Tento nástroj se skládá z velkého magnetu připevněného na drátěný kabel, který je potažen plastovou trubicí. Zaváděl se per os do čepce a tam přitáhl cizí kovová tělesa na svůj povrch. Jeho používání omezila obava z poranění jícnu a hltanu.
Indikací pro chirurgický zákrok je stav, kdy zvíře s chronickým onemocněním neodpovídá na konzervativní léčbu nebo, pokud u něj existuje podezření na retikulární absces. Oblast zájmu lze nejlépe vyšetřit laparotomií z levého boku.
V jedné ze studií se uvádí, že pouze 30 % krav s vagovou indigescí se vrací do produkce. Proto je nutno u zvířat nízké hodnoty zvážit možnost porážky.
Typ I (Chronické nadmutí volným plynem)
Jestliže je příčinou distenze bachoru plynem nevhodné složení krmné dávky (nadbytek vlákniny, nedostatek škrobu nebo karbohydrátů) nebo abnormální proces fermentace, pak se terapie zaměřuje na obnovení fyziologické aktivity bachoru. Pokud se neobjeví poruchy dýchání, není nutné zavádět píštěl. Fyziologickou funkci bachoru by měla zajistit změna bachorové fauny, rehydratace, podávání kvalitní krmné dávky a náprava dietních chyb. Zvířeti, které nereaguje na terapii nebo se u něj objeví dýchací potíže, je nutné zavést bachorovou píštěl.
Typ II (Obturace knihy)
Terapie se zaměřuje na evakuaci obsahu gastrintestinálního traktu zejména všech oddílů předžaludku a slezu. Toho lze v určitých případech dosáhnout podáním ruminotorií, laxancií a kalcium boroglukonátu. Důležitý je i pohyb zvířete, kvalitní krmivo a voda. U zvířete v pokročilém stadiu březosti může tlaku na předžaludky ulevit vyvolání porodu. Usnadní se tak návrat fyziologické aktivity bachoru. V případě, že zvíře neodpovídá na terapii, je prognóza bez chirurgického zákroku dubiózní.
Typ III (Neprůchodnost slezu)
Terapie je zaměřena na evakuaci slezu. Používají se laxancia, minerální oleje, kalcium boroglukonát a pohyb zvířat. Tato léčba bývá většinou neúčinná. Navíc je diagnostika neprůchodnosti slezu u dospělého skotu bez probatorní laparotomie obtížná.
Typ IV (Neúplná stenoza pyloru)
V současnosti není znám úspěšný způsob ošetření tohoto onemocnění.
V časných stadiích onemocnění je terapií volby evakuace bachorového obsahu rumenotomií. Je možno také provést laváž bachoru pomocí perorálně zavedené sondy. K co možná nejdůkladnějšímu vypláchnutí bachoru se používá teplá voda. Doporučuje se také perorální podání antibiotik (penicilín G 20-50 miliónů IU, neomycin 1-2 g, nebo chlortetracyklin 5-10 g) na potlačení abnormální mikroflóry.
Další podpůrná terapie zahrnuje antihistaminika, thiamin, flunixin meglumin a kalcium boroglukonát.
Operace se provádí na stojícím zvířeti v paravertebrálním znecitlivění přístupem z levé hladové jámy. Řez o délce 20-25 cm se vede paralelně s posledním žebrem, asi 4 cm kaudálně za posledním žebrem a 6-8 cm ventrálně od příčných výběžků bederních obratlů. Při palpaci v dutině břišní se používá sterilní nepropustný rukáv. Nejdříve se vyšetřuje nepostižená část dutiny břišní, kde neočekáváme žádné bakteriální ohnisko. Takto se předejde rozsevu ohraničené peritonitidy na peritonitidu difúzní paží chirurga. Za předpokladu, že místem onemocnění je kraniální část dutiny břišní, palpujeme nejdříve dorzální vak bachoru a pak teprve ventrální. Paže se posunuje ventrálně od vnějšího listu velké opony a míří kraniálně. Takto lze palpovat pylorus, pylorickou část, tělo a fundus slezu a knihu. V palpaci se pokračuje směrem k čepci. Čepec je nutno propalpovat celý kvůli odhalení případných adhezí. Zvláštní pozornost se věnuje vyšetření pravé strany čepce a levého laloku jater, kde bývají abscesy nejčastější. Dále se palpují bránice a slezina.
Pokud najdeme v kraniální části břicha adheze, palpaci ukončíme, abychom nezpůsobili rozsev hraničené peritonitidy. Pak následuje rumenotomie. Pokud pracujeme v nouzových podmínkách a nemáme k dispozici sterilní nepropustný rukáv nebo operační plášť, rumenotomii provádíme bez předchozího vyšetření dutiny břišní. V tomto případě se vyšetření dutiny břišní provádí přes stěnu bachoru.
Pro rumenotomii se doporučuje více postupů a materiálu včetně použití různých sutur a pryžového rumenotomického krytu. Některé z nich se však snadno uvolňují a bývají příčinou fatálních komplikací. Pro rumenotomii jsou přijatelné dva způsoby:
1. Použití bachorové desky nebo Weingarthova aparátu.
2. Přišití stěny bacoru ke kůži.
U obou technik je místem rumenotomie dorzální bachorový vak.
Bachorova deska se používá podobně jako Weingarthův aparát, proto popisuji jen použití desky. Stěna dorzálního vaku bachoru se zachytí dvěmi velkými backhausy. Backhausy se zaháknou k dorzální a ventrální straně bachorové desky. To umožňuje vytažení části bachorové stěny vně dutiny břišní. Stěna bachoru se rozřízne dorzoventrálním směrem (nejdříve v dorzální části), do okrajů incize se zavedou bachorové háčky a ty se dobře upevní ke šroubům rovnoměrně rozloženým na bachorové desce. Incise se pak protáhne ventrálně a bachorovými háčky se připevní stěna bachoru k desce na úrovni ventrálních backhausů. Pro ochranu rozříznuté bachorové stěny a k prevenci nahromadění zažitiny mezi deskou a bachorem se může do operační rány nasadit bachorový kryt nebo prstenec na ránu. Intraluminální palpace se provádí opatrně, aby nebyl kontaminován vnitřní povrch desky, který je v přímém kontaktu s dutinou břišní.
Asistent zachytí dorzální bachorový vak a pomocí backhausů nebo vlhlkých roušek ho povytáhne ven. Od dorzální strany se bachor přišije nevstřebatelným vláknem ke kůži pokračovacím stehem. Na probodávaní kůže je vhodné použít propichovací jehlu. Při této sutuře by neměla být probodnuta sliznice, i když při její penetraci nehrozí vážnější komplikace. Je důležité vytáhnout dostatečně velkou část bachoru, aby se nemuselo při uzavírání rumenotomie přerušit spojení bachoru s kůží. Po přišití bachoru ke kůži se do jeho stěny zavedou na každé straně dvě vlákna (celkem čtyři vlákna), které na každé straně fixuje jeden pomocník. Pak se stěnou bachoru vede incise, která začíná 3 cm ventrálně od dorzální komisury a končí 3 cm dorzálně nad ventrální komisurou (pozor aby nedošlo k rozříznutí sutury mezi bachorem a kůží). Pomocníci přiměřeným tahem za vlákna rozevírají incisi. K ochraně operační rány v bachorové stěně a prevenci hromadění zažitiny ve spojení bachoru s kůží se do incize může vložit bachorový kryt nebo prstenec na ránu.
Po zákroku se bachor uzavírá po odstranění nejpodstatnější kontaminace dvojitým invertovaným stehem vstřebatelným vláknem. ...
kasatka