..............................................................................
(pieczęć podmiotu przeprowadzającego badanie)
.....................................................................
(miejscowość, data)
ORZECZENIE LEKARSKIE WYDANE W TRYBIE ODWOŁAWCZYM ......./.......
nr / rok
Na podstawie art. 73 ust. 10 Ustawy z 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela (tekst jedn.: DzU 2006 nr 97, poz. 674 ze zm.)
w wyniku przeprowadzonego badania lekarskiego stwierdzam, że Pan/Pani
....................................................................................................................................................
(imię, nazwisko)
urodzony(a) ................................................................................................................................
Nr PESEL*) ........................................... zamieszkały(a) ...........................................................
ze względu na stan zdrowia wymaga/nie wymaga**) udzielenia urlopu dla poratowania zdrowia
od ....................................................................... do ..................................................................
(dzień, miesiąc, rok) (dzień, miesiąc, rok)
...............................................................
(data wystawienia orzeczenia)
...........................................................
(pieczęć i podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego)
*) w przypadku osoby, której nie przyznano numeru PESEL – nazwa i numer dokumentu tożsamości
**) niepotrzebne skreślić
Pouczenie
Orzeczenie, które zostało wydane w trybie określonym w § 5 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 27 października 2005 r. w sprawie orzekania o potrzebie udzielenia nauczycielowi urlopu dla poratowania zdrowia (DzU 2005 nr 233, poz. 1991) jest ostateczne.
portalPRZEDSZKOLNY.pl
Bozenasta