Decyzja_o_stwierdzeniu_choroby_zawodowej.pdf

!"#$%&'()&*)+

WZÓR

!!!!!!!!!!!!!!!!!!""""""""""""""""""""""""""""""""

#$%&'% (%)*+','-., /$*(-0+,1% *%$/+%1$-., '23%456-., 3-62&478 98

' !!!!!!!!!!!!

"""""""""""""""""""""""""""": 3$/% """"""""""""""""

#;/-4*6,',<=8

,-./!01 2* 333

4 567(8*9&8'(: %;4*4<= &"749478>

>% (,3*+%'/- %1+" ?@A B*+%'2 & 3$/% ?A 6&-1'6% ?CD@ 1" E F,3-0* (,*+7(,'%$/% %3;/$/*+1%624$-.,

#G&" H" & I@@@ 1" >1 CJ: (,&" ?@K?: & (LM$" &;"8 / %1+" N (0+ A% B*+%'2 & 3$/% ?A ;%16% ?CJN 1"

, O%)*+','-4 P$*(-064/ Q%$/+%1$-4 #G&" H" & I@?? 1" >1 I?I: (,&" ?IDR ,1%& & I@?I 1" (,&" AD@8

(, 1,&(%+1&-$/B &.S,*&-$/% (,3-41&-$/% 6T,1,U2 &%',3,'-4

?"'"@?"'( 33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

567(8*9&"A %;4*4<B &"74947$

#(-S$%

$%&'%

6T,1,U2

&%',3,'-48

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

'2;/-$/,$5

' (,&"""""""""""""""""" '20%&B 6T,1LU &%',3,'26T ,01-<V,$-., ' (1&-(/*%6T ' *(1%'/- 6T,1LU &%',3,'26T:

'23%$26T $% (,3*+%'/- %1+" IRK W ? (0+ RED / W ? ? B*+%'2 & 3$/% ID 6&-1'6% ?CKA 1" E F,3-0* (1%62"

C!1D1,2E-2E-

>% (,3*+%'/- ,1&-6&-$/% V-0%1*0/-., $1 """"""""""""""""""""""" , 1,&(,&$%$/B 6T,1,U2 &%',3,'-4: '2*+%'/,$-.,

(1&-& #$%&'% 4-3$,*+0/ ,1&-6&$/6&-48 !!!""!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"""!!!!!"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""":

,+1&2;%$-., ' 3$/B """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""": ,1%& ,6-$2 $%1%X-$/% &%',3,'-., 3,+26&5626T

#/;/7 / $%&'/*0,8 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"""""

!"#$%#&'(# )*'+, )-.'+/0' . $121 !"#$%'&.1, 333333333344444444443444444444433345

%1-.'/%61 '(# )*'+, 7 43333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333335

&!-'" '7.$'&08+&8 9:;:<5 # .=' >#/.1$1 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

%12"!$&.#&'(# )*'+, )&1%71 . 1$"'/ >"10#$1708 %12"!$&.1+!0'(# >"10#7&.61 7 71"!&610?5 62@"' !%&1&# %1

>"%80%8&" 0?#"#A8 %17#$#7'+, 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

7 0?1"162'"%' )/21&#7./6# . "#$%1+ >"108, 333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

)>#$>./ . >.'0%"# #6"!( 1 >1$/27#7'(#

.&/>'62#"1 /1&.21"&'(#, B,

9#!0%'&.'C

D$ $'08%+. 78$1&'+ 7 E .&/21&0+. >"%'% >1$/27#7'(# >#7.12#7'(# 1=A# >1$/27#7'(# ("1&.0%&'(#

.&/>'62#"1 /1&.21"&'(# >"%8/ !(!+' #$7# 1&.' $# >1$/27#7'(# 7#+'7@$%6.'(# .&/>'62#"1 /1&.21"&'(#3

D$ $'08%+. 78$1&'+ 7 E .&/21&0+. >"%'% >1$/27#7'(# 7#+'7@$%6.'(# .&/>'62#"1 /1&.21"&'(# >"%8/ !(!+'

#$7# 1&.' $# F @7&'(# E&/>'62#"1 ;1&.21"&'(#3

D$ $'08%+. 78$1&'+ 7 E .&/21&0+. >"%'% >1$/27#7'(# .&/>'62#"1 /1&.21"&'(#5 # 62@"8- -#71

7 >"%'>./10? 78$1&80? &1 >#$/217.' 1"23 GH !/23 G !/2178 % $&.1 IJ -1"01 IKLM "3 # 91$/27#7'+

E&/>'60+. ;1&.21"&'+5 >"%8/ !(!+' #$7# 1&.' $# F @7&'(# E&/>'62#"1 ;1&.21"&'(#5 # 62@"8- -#71 7 280?

>"%'>./10?3

D$ $'08%+. 78$1&'+ 7 E .&/21&0+. >"%'% 6#-'&$1&21 7#+/6#7'(# #%"#$61 -'$808&8 >"'7'&08+&'+ 1=A#

.&/>'62#"1 7#+/6#7'(# #%"#$61 -'$808&8 >"'7'&08+&'+ >"%8/ !(!+' #$7# 1&.' $# F @7&'(# E&/>'62#"1

;1&.21"&'(# N#+/61 9#=/6.'(#3

D$7# 1&.' /6 1$1 /." #$>#7.'$&.# %1 >#%"'$&.027'- >1$/27#7'(# >#7.12#7'(# .&/>'62#"1 /1&.21"&'(#5

>1$/27#7'(# ("1&.0%&'(# .&/>'62#"1 /1&.21"&'(#5 >1$/27#7'(# 7#+'7@$%6.'(# .&/>'62#"1 /1&.21"&'(#5

>1$/27#7'(# .&/>'62#"1 /1&.21"&'(#5 # 62@"8- -#71 7 >"%'>./10? 78$1&80? &1 >#$/217.' 1"23 GH !/23 G

!/2178 % $&.1 IJ -1"01 IKLM "3 # 91$/27#7'+ E&/>'60+. ;1&.21"&'+5 6#-'&$1&21 7#+/6#7'(# #%"#$61

-'$808&8 >"'7'&08+&'+ 1=A# .&/>'62#"1 7#+/6#7'(# #%"#$61 -'$808&8 >"'7'&08+&'+5 62@"8 78$1

$'08%+"5 7 2'"-.&.' IJ $&. #$ $&.1 +'+ #2"%8-1&.13

!"#$%&'()*

-#./01234 5'6 6%7% -#./012348

-#./0:.1/. 5'6 -#./0:.1/% $."#':23.()/% -#./01234. 1 1.#'24./;< 4"=#> &0?7% @-010:01.A

@4'"43 $:#010"2> '$.@.:23.()/> -0@"B-01.23> 1 @-#.13> #0$-0$2.23. 3 @"13>#:$>23. /;0#06%

$.10:01>(8

(>:20@"4. 0#$>/$23/$. $."#':23.()/. 5>4.#$.< 4"=#% 1%:.7 0#$>/$>23> 5>4.#@43>8

17.E/31% 04#B?01% 32@->4"0# -#./%F

H#$>$ -.I@"101>?0 32@->4"0#. @.23".#2>?0 2.5>J% #0$'&3>A -.I@"101>?0 -013."01>?0 32@->4"0#.

@.23".#2>?0< -.I@"101>?0 ?#.23/$2>?0 32@->4"0#. @.23".#2>?0< -.I@"101>?0 10(>1=:$43>?0 32@->4"0#.

@.23".#2>?0< -.I@"101>?0 32@->4"0#. @.23".#2>?0< 0 4"=#%& &01. 1 -#$>-3@./; 1%:.2%/; 2. -0:@".13>

.#"F 9K '@"F 9 '@".1% $ :23. +D &.#/. +LMN #F 0 H.I@"101>( O2@->4/(3 P.23".#2>(< 40&>2:.2".

10(@401>?0 0E#0:4. &>:%/%2% -#>1>2/%(2>( .560 32@->4"0#. 10(@401>?0 0E#0:4. &>:%/%2%

-#>1>2/%(2>(F

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: