………………………………......................
.....................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
(miejscowość, data)
………………………………..........................
…………………………….........................….
(adres )
…………...........……………………………….
…...........…….…………………………………
(nazwa organu prowadzącego ewidencję)
ZGŁOSZENIE
dokonania zmian w ewidencji gruntów i budynków
Na podstawie art. 22 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne (t.j. Dz.U. z 2000 r. Nr 100, poz. 1086 ze zm.) zgłaszam zmiany w ewidencji gruntów i budynków dla nieruchomości …………… ………………….…………………........................……………………………………………...…………...……………...
(podać adres, numer działki ewid. i obrębu ewid. ewentualnie numer księgi wieczystej)
Zmiany polegają na: …………………………....................................……………………………………………….
(określić rodzaj zmian, np. zmiana właściciela, numeru księgi wieczystej)
Podstawą zmian jest ……………...................................………………………………………………………………
………………………………….…………………........................………………………….……………... …………...
(podać nazwę dokumentu, jego numer, datę wydania)
.........................................................
(własnoręczny podpis wnioskodawcy)
W załączeniu:
Dokument potwierdzający zmiany.
pen22