Terapia punktów spustowych
Skrypt do kursu terapii punktów spustowych
dr n. med. Marcin Wytrążek
Wyższa Szkoła Edukacji i Terapii
Poznań 2013
Wstęp
Terapia punktów spustowych to nie tylko sposób likwidowania napięć i tkliwości mięśni. Jest to forma całościowego rozwiązywania problemów w układzie mięśniowo-powięziowym, która nie ogranicza się tylko i wyłącznie do obszaru miejscowego zaburzenia czy miejsca bólu. Zaletą tej terapii jest możliwość wpływania na napięcie i elastyczność tkanek poprzez działanie pośrednie bez konieczności ingerowania w obszar bolesny dla pacjenta. Może być to korzystne w przypadku stanów ostrych czy stanu zapalnego w pewnych obszarach ciała. Terapia punktów spustowych może być stosowana jako samodzielna metoda pracy z pacjentem bądź być doskonałym uzupełnieniem innych metod i technik terapeutycznych. Terapia punktów spustowych może być wykorzystywana w oparciu o zasady tensegracji, np. w kontekście coraz popularniejszych łańcuchów mięśniowo-powięziowych. Dla przykładu w zespole łokcia tenisisty terapia nie polega tylko i wyłącznie na stosowaniu technik miejscowego rozluźniania w okolicy przedramienia. Terapia nakierowana jest także na usunięcie restrykcji i napięć w obrębie tkanek miękkich obręczy barkowej czy szyjnego odcinka kręgosłupa. Stosowanie terapii poza obszarem dolegliwości daje możliwość obserwowania objawów choroby pod wpływem działania pośredniego. Dzięki temu istnieje możliwość oceny struktur, które mogą wpływać na dolegliwości. Stosując techniki miejscowe tylko w obszarze bólu tracimy możliwość oceny, jakie inne struktury wchodzą w interakcje z określonym obszarem.
Rozwój badań nad punktami spustowymi
Zagadnienia związane z zespołem bólu mięśniowo-powięziowego czy punktami spustowymi nie są nowością w medycynie. Pierwsze zapisy w dokumentach autorstwa de Baillon (1538-1616) sięgają XVI wieku. Na początku XIX wieku, w 1816 roku brytyjski lekarz Balfour opisywał bolesne uciskowo guzki i zgrubienia, które po uciśnięciu wypromieniowywały ból do sąsiadujących części ciała. Jedną z pierwszych publikacji, w której opisywano zagadnienia związane z bólem pochodzenia mięśniowego była „Ein Beitrag zur Pathologie und Therapie des Rheumatismus” Froriepa, datowana na rok 1843. Natomiast w 1898 roku niemiecki lekarz Strauss opisywał wrażliwe na uciskanie małe, tkliwe guzki oraz pasma napiętych włókien mięśniowych. Opisując podobne zjawiska używano wielu różnych określeń. Na przełomie wieków XiX i XX w Stanach Zjednoczonych Adler użył określenia reumatyzmu mięśniowego dla dolegliwości związanych z bólem promieniującym z tkliwych miejsc. Na początku XX wieku w Anglii Gowers, Stockman, Llewellyn i Jones stosowali nazwę fibrositis. W 1919 roku Schade opublikował pracę w której donosił, że tkliwe stwardnienia pozostawały obecne w mięśniach także podczas głębokiego znieczulenia oraz po śmierci, aż do nastąpienia stężenia pośmiertnego. Autor ten zaproponował później określenie miogelozy. Liczne badania dotyczące zespołu bólu mięśniowo-powięziowego zaczęły pojawiać się w XX wieku. Jednym z badaczy był Michał Gutstein urodzony w Polsce, który swoje prace jako Gutstein (później jako Gutstein-Good) publikował w Niemczech w Berlinie i ostatecznie jako Good w Wielkiej Brytanii. Publikacje te pojawiały się w latach 1938-1957. Gutstein używał określeń: mialgia, mialgia idiopatyczna, mialgia reumatyczna i reumatyzm pozastawowy. Innym autorem zajmującym się intensywnie tą problematyką był żyjący i publikujący w Australii Michael Kelly (publikował w latach 1941-1963). Opisywał wyczuwalne w czasie badania palpacyjnego stwardnienia, które po uciśnięciu wypromieniowywały ból do okolicy położonej dalej niż zajęta grupa mięśni. Zjawiska te określał mianem fibrositis, a przyczyn powstawania tych zaburzeń doszukiwał się w ośrodkowym układzie nerwowym. Jednym z najsłynniejszych autorów, osobą która niewątpliwie przyczyniła się do popularyzacji zagadnień związanych z terapią punktów spustowych była Janet Travell żyjąca i publikująca w Stanach Zjednoczonych. Była współautorką obszernego dwutomowego dzieła dotyczącego mięśniowo-powięziowych punktów spustowych „Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual”. Dr Travell zainspirowana publikacjami Kellgrena zmieniła swoje zainteresowania z dziedziny kardiologii na zespół bólu mięśniowo-powięziowego. Między rokiem 1942 a 1990 ukazało się 40 jej prac poświęconych bólowi pochodzącemu z punktów spustowych.
Zespół bólu mięśniowo-powięziowego
Zespół bólowy, w którym dolegliwości wynikają z obecności mięśniowo-powięziowych punktów spustowych nazywany jest zespołem bólu mięśniowo-powięziowego. Ból pochodzący z punktów spustowych (ang. „trigger points”) charakteryzuje się występowaniem niespecyficznego bólu mięśni, który bardzo często mylony jest z bólem występującym w innych schorzeniach. Mięśniowo-powięziowe punkty spustowe to nadwrażliwe miejsca zlokalizowane w obrębie pasma napiętych włókien mięśnia szkieletowego. Jest ono bolesne przy nacisku i bywa przyczyną charakterystycznego bólu promieniującego, wrażliwości uciskowej a nawet objawów pochodzących ze strony autonomicznego układu nerwowego. Zespołowi temu może towarzyszyć wiele innych objawów: ograniczenie zakresu ruchu w stawach, uczucie sztywności mięśni, szczególnie po unieruchomieniu (np. rano po przebudzeniu) czy osłabienie siły mięśniowej. Punkty spustowe nie są zagrożeniem dla życia, choć mogą jednak znacząco obniżyć jego jakość. Chorzy z zespołem bólu mięśniowo-powięziowego, u których prowadzono badania deklarowali wysoki poziom bólu, który miał tak samo wysokie noty lub wyższe od schorzeń innego pochodzenia. Według niektórych autorów przewlekły ból o często niewyjaśnionym pochodzeniu, może być przyczyną zaburzeń emocjonalnych, a zaburzenia te mogą raczej być wynikiem obecności bólu przewlekłego niż jego przyczyną. Niewątpliwym jest jednak, że w przypadku wielu dolegliwości stres emocjonalny może być istotną komponentą ich powstawania.
Według badań epidemiologicznych występowanie zespołu bólu mięśniowo-powięziowego jest częstsze u kobiet aniżeli u mężczyzn. Były diagnozowane także u dzieci i młodzieży, jednak są one częściej obserwowane u osób w przedziale wiekowym od 31 do 50 lat. Obserwacje autora wskazują, że coraz częściej trudno jest znaleźć młode osoby (w wieku ok. 20-25 lat), u których nie można zlokalizować punktów spustowych charakterze utajonym nieaktywnym. Wiąże się to z tym że u dużej części tej grupy osób coraz częściej występują dolegliwości bólowe ze strony narządu ruchu. Ból mięśniowo-powięziowy spowodowany punktami spustowymi często kojarzony jest ze złymi warunkami pracy i powiązany jest z zespołami bólowymi kręgosłupa, bólami głowy oraz bólami okolic twarzy. Badania Skootosky i wsp. określiły częstsze występowanie bólu mięśniowo-powięziowego w górnych częściach ciała (dotyczyło to szczególnie czterech mięśni: czworobocznego grzbietu, dźwigacza łopatki, podgrzebieniowego, mięśni pochyłych). Według badań Simonsa wynika, że zespoły bólowe kręgosłupa czy chroniczny ból głowy są spowodowane głównie bólem mięśniowo - powięziowym.
Objawy obecności punktów spustowych
Dolegliwości bólowe pochodzące z punktów spustowych są często niełatwe w określeniu ich dokładnej lokalizacji. Jest to często ból miejscowy odczuwany w tkance podskórnej, mięśniach i stawach, który jest promieniujący bądź rzutowany w według charakterystycznych wzorców specyficznych dla każdego mięśnia. Rzutowanie bólu nie ogranicza się do pojedynczych szlaków segmentarnych czy obwodowego rozkładu unerwienia. Czasami pacjent może odczuwać nie tylko ból, ale także drętwienie bądź inne parestezje.
Rycina 1. Rycina przedstawia przykłady występowania punktów spustowych w mięśniu piersiowym mniejszym (lewa strona) oraz obszar bólu rzutowanego pochodzącego z tego mięśnia (prawa strona).
Rycina 2. Rycina przedstawia przykład występowania punktu spustowego w mięśniu pośladkowym małym (prawa strona) oraz obszar bólu rzutowanego pochodzącego z tego mięśnia (lewa strona).
Rycina 3. i 4.
Ryciny przedstawiają zależność pomiędzy stopniem aktywności punktów spustowych a zakresem ruchu w stawie. Dane dotyczą badań przeprowadzonych na 140 młodych osobach, u których badano mięsień podgrzebieniowy w celu zlokalizowania punktów spustowych oraz dokonywano pomiaru zakresu rotacji wewnętrznej w stawie ramiennym. Badania wykazały istotne statystycznie związki pomiędzy zakresem ruchów rotacji wewnętrznej w stawach ramiennych a występowaniem punktów spustowych. W badaniu palpacyjnym klasyfikowano punkty spustowe pod względem aktywności (A – grupa, w której nie zlokalizowano punktu spustowego, B – grupa, w której zlokalizowano utajony niepromieniujący punkt spustowy, C – grupa, w której zlokalizowano utajony promieniujący punkt spustowy, D – grupa, w której zlokalizowano aktywny punkt spustowy). Rycina górna przedstawia wyniki badań dotyczące prawej strony, rycina dolna dotyczy strony lewej.
W zależności od stopnia aktywności wyróżnia się aktywne, utajone bądź embrionalne punkty spustowe. Aktywne punkty spustowe to takie, które są źródłem różnych objawów klinicznych, najczęściej bólu, natomiast punkty utajone to takie, które są nieaktywne, ale mogą dawać inne objawy inne niż ból (zwiększone napięcie mięśnia i wtórnie jego przykurcz). W zależności od działania czynników zewnętrznych bądź wewnętrznych punkty utajone mogą przekształcić się w aktywne bądź odwrotnie.
Chorzy bardzo często nie są świadomi obecności punktów utajonych, gdyż nie są one przyczyną bólu dopóki nie zostaną aktywowane poprzez ucisk podczas badania palpacyjnego. Punkty aktywne oprócz bólu mogą rzutować bądź wypromieniowywać uczucie mrowienia, drętwienia, pieczenia lub inne tego typu wrażenia. Chaitow wyróżnia także punkty embrionalne, które określa jako wrażliwe miejsca w obrębie tkanek miękkich, niedające wrażenia bólu rzutowanego ani promieniującego. Okolice te w wyniku oddziaływania różnych czynników (stres emocjonalny, przeciążenie fizyczne, uraz itp.), mogą stać się najpierw punktami utajonymi a następnie aktywnymi. Punkty embrionalne mogą być także obszarami wrażliwości wynikającymi z działalności aktywnych punktów spustowych. Nazywane są wtedy punktami satelitarnymi. Wyróżnia się także punkty kluczowe, których aktywność w obrębie mięśnia może powodować aktywację punktów satelitarnych oraz punkty centralne ściśle powiązane z dysfunkcyjnymi płytkami motorycznymi, zlokalizowane zazwyczaj w centralnej części brzuśca mięśniowego. Punkty satelitarne mogą powstać w tym samym mięśniu, co punkt centralny lub też w mięśniach synergistycznych oraz mięśniach będących w strefie rzutowania z innego punktu spustowego. Likwidacja punktu kluczowego automatycznie łagodzi aktywność punktów satelitarnych. Punktem kluczowym określa się ten, którego inaktywacja powoduje inaktywację punktów satelitarnych. Punktem satelitarnym może być na przykład punkt w mięśniu przedramienia, który leży w obszarze promieniowani któregoś z punktów kluczowych w mięśniach obręczy barkowej, bądź może to być punkt satelitarny w mięśniu żwaczu, który znajduje się w obszarze promieniowania punktu leżącego w mięśniu czworobocznym grzbietu. Wielkość mięśnia nie ma wpływu na odczuwane dolegliwości. Zależą one od intensywności podrażnienia w punkcie spustowym. Wyróżnia się także punkty na przyczepach mięśni zlokalizowane na przejściu brzuśca w ścięgno, bądź w miejscu przyczepu ścięgna mięśnia do kości. Uznaje się, że są one wynikiem aktywności centralnego punktu spustowego. Możemy wyróżnić także punkty spustowe więzadłowe, które nie są obszarem zainteresowania w niniejszej publikacji.
Oprócz dolegliwości bólowych związanych z aktywnością punktów spustowych, mogą występować również objawy ze strony autonomicznego układu nerwowego takie jak nadmierna potliwość, łzawienie, przewlekły nieżyt nosa czy nadmierny ślinotok. Innymi dolegliwościami mogą być zaburzenia równowagi, zawroty głowy czy szumy uszne. Do zaburzeń motorycznych wynikających z obecności punktów spustowych możemy zaliczyć nadmierne napięcie innych mięśni, ogólne osłabienie siły mięśniowej czy zmniejszenie tolerancji wysiłkowej. Bardzo często objawy te mogą być wskazaniem do wprowadzenia ćwiczeń wzmacniających, co bez inaktywacji punktów spustowych może być wręcz nie wskazana gdyż może się przyczyniać do pogłębiania się problemu.
Podstawy patofizjologiczne punktów spustowych
Zjawisko powstawania punktów spustowych próbowano wyjaśnić za pomocą kilka teorii. Jedną z nich jest teoria wrzeciona mięśniowego przedstawiona przez Hubbarda i Berkoffa, która zakłada, że niewłaściwie funkcjonujące wrzeciona mięśniowe są odpowiedzialne za nieprawidłową aktywność spontaniczną w badaniach elektromiograficznych przeprowadzanych w okolicy punktu spustowego. Zakłada się że za potencjały obserwowane w EMG jest odpowiedzialne nadmierne wydzielanie acetylocholiny. Za jej słusznością przemawia skuteczność stosowanych w terapii iniekcji botulinowych, które hamują wydzielanie acetylocholiny. Inna teoria zakłada występowanie procesu neuropatii. Gunn zakłada, że jeżeli nerw zaopatrujący dany mięsień objęty jest procesem neuropatii, to może to wywoływać nadwrażliwość unerwianych struktur. Inna opiera się na dowodach histologicznych, w której zakłada się występowanie blizn włóknistych w tkance mięśniowej. Chociaż przewlekła obecność mięśniowo-powięziowych punktów spustowych może prowadzić do powstawania blizn, to blizny w obrębie punktu spustowego nie muszą być obecne.
Aktualnie mechanizm ten wyjaśniany jest poprzez zintegrowaną teorię powstawania punktów spustowych, która łączy w sobie dane elektrodiagnostyczne i histopatologiczne. Zarejestrowana przez Weeks i Travell w 1957 roku charakterystyczna asynchroniczna aktywność elektryczna rejestrowana z okolicy punktu spustowego (zaobserwowana także przez Hubbarda i Berkoffa w 1993 roku oraz przez autora publikacji podczas prac badawczych prof. Hubera z Zakładu Patofizjologii Narządu Ruchu Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu) jest zapisem elektromiograficznym składającym się z wyładowań o małej amplitudzie (około 10-50 µV), które przeplecione są wyładowaniami o dużej amplitudzie (aż do 500 µV). Wyładowania te mogą być wynikiem nieprawidłowego uwalniania acetylocholiny i mogą świadczyć o zaburzeniu czynności na poziomie synapsy nerwowo-mięśniowej. Nadmierna ilość acetylocholiny wpływa negatywnie na czynność kanałów sodowych w siateczce sarkoplazmatycznej, przez co zwiększa się stężenie wapnia wewnątrzkomórkowego. To z kolei powoduje utrzymujące się skurcze włókien mięśniowych. Istnieje przypuszczenie, że w tych przypadkach filamenty miozyny są zablokowane w prążku Z sarkomeru. Skurcz mięśnia może być podtrzymywany przez względny niedobór ATP, które potrzebne jest do rozłączania mostków poprzecznych między aktyną i miozyną. Skrócone sarkomery wpływają na upośledzenie miejscowego krążenia, co powoduje niedokrwienie.
Powyższe informacje są istotne z punktu widzenia praktyki klinicznej. Skrócenie sarkomerów wskazuje, że w terpii punktów spustowych są techniki nacelowane na wydłużanie i rozciąganie tkanek, natomiast fakt, że istnieje zaburzenie miejscowego krążenia wskazuje na zasadność technik poprawiających ukrwienie. Powstałe zaburzenie prowadzi do wydzielania substancji uwrażliwiających i aktywuje nocyceptory mięśniowe. W badaniach eksperymentalnych na myszach wykazano, że początek niedotlenienia prowadzi do zwiększenia uwalniania acetylocholiny w obrębie płytki ruchowej. Silne oddziaływanie bodźców chemicznych i mechanicznych może wpływać na uwrażliwianie obwodowych zakończeń nerwowych i włókien nerwów autonomicznych. Może także wpływać na aktywację neuronów drugorzędowych, powodując centralne uwrażliwienie prowadzące do tworzenia nowych pól odbiorczych, co oznacza, że neurony w rogach tylnych rdzenia będą otrzymywały informację z obszarów, z których poprzednio jej nie odbierały. Silne oddziaływanie bodźców może także prowadzić do powstawania bólu rzutowanego, zwiększenia pobudliwości receptorów bólowych oraz bardziej uogólnionej przeczulicy poza początkowym obszarem nocyceptywnym. Zwiększenie wrażliwości obwodowych zakończeń nerwowych może wywoływać ból w wyniku aktywacji receptorów neurokin–1 przez SP a także aktywację przez glutaminian receptorów NMDA otwierające postsynaptyczne kanały jonowe, przez które jony Ca +2 wchodzą do rogów tylnych i pobudzają wiele enzymów zaangażowanych w proces uwrażliwienia, sensytyzacji. Simons utrzymuje, że szumy płytki motorycznej (EPN – ang. „endplate noise”) są konsekwencją nadmiernego wydzielania się acetylocholiny, która odpowiedzialna jest za powstawanie wzmożonego napięcia włókien mięśniowych. Wynikające z tego zaburzenie prowadzi do powstania tzw. kryzysu energetycznego. Zwiększona ilość acetylocholiny wpływa na podwyższenie poziomu wapnia wewnątrzkomórkowego, co prowadzi do powstawania utrzymujących się skurczów mięśni. Przewlekłe skrócenie sarkomerów daje objaw wyczuwalnych napiętych pasm włókien. Wywołuje to lokalny ucisk naczyń i niedotlenienie, co wpływa na upośledzenie mechanizmu skurczu mięśnia wpływając na zwiększenie zapotrzebowania na energię i zwiększenie metabolizmu. W wielu badaniach wykazano obecność bradykininy, prostaglandyn typu E, serotoniny czy zwiększonego stężenia jonów wodorowych w okolicy punktu spustowego.
Rycina 5. Kompleks aktynowo-miozynowy w fazie skurczu i rozkurczu. Źródło własne.
Przyczyny powstawania punktów spustowych oraz czynniki podtrzymujące ich aktywność
Aktywacja punktów spustowych związana jest z występowaniem wielu czynników. Może być związana z mikrourazami, które mogą powstawać w wyniku wykonywania powtarzających się ruchów czy przeciążeń związanych na przykład z przyjmowaniem nieprawidłowej pozycji ciała. Przyczyną może też być zaburzenie symetrii ciała. W niektórych przypadkach chory będzie kojarzył pojawienie się dolegliwości, szczególnie jeżeli były powiązane z epizodem gwałtownego ruchu. Innym razem pacjent nie będzie potrafił określić przyczyny, ale będzie mógł określić dolegliwości bólowe. Należy być uważnym w rozpoznawaniu bólu mięśniowo-powięziowego w szczególności, gdy stan chorego wskazuje na zaburzenia pochodzenia neurologicznego. Ucisk na korzenie nerwowe bądź nerwy może torować powstawanie punktów spustowych. Do głównych przyczyn powstawania mięśniowo-powięziowych punktów spustowych należy zaliczyć przeciążenia zarówno charakterze statycznym jak i dynamicznym, bezpośredni uraz bądź radikulopatię. Pośrednio do ich aktywacji może przyczynić się obecność innych punktów spustowych, obecność choroby organicznej, choroba zwyrodnieniowa stawów, dysfunkcje stawowe czy napięcie emocjonalne. Punkty mogą być aktywowane pod wpływem działania różnych czynników, natomiast odpowiedni odpoczynek i wyeliminowanie prawdopodobnych czynników inicjujących może spowodować ich stan utajenia. Rachlin natomiast podaje, że punkty spustowe bólu współistnieją z czynnikami psychosocjalnymi takimi jak stres i napięcie, zaburzeniami snu, chronicznymi przeciążeniami wywołanymi przez złe nawyki postawy, makrourazami spowodowanymi poprzez nagłe, uogólnione urazy, zaburzeniami pierwotnie mięśniowymi, niedoborami żywieniowymi lub nierównowagą hormonalną, skutkami zabiegów chirurgicznych oraz innymi powikłaniami neurologicznymi, wtórnymi do konfliktów korzeniowych lub neuropatii obwodowych.
Za wyjątkiem bezpośrednich urazów przyczyny bólu czy dysfunkcji są kombinacją różnych czynników. Mogą to być przyczyny wrodzone (np. krótsza kończyna, nadruchomość), nieprawidłowe nawyki (w tym nieprawidłowa postawa ciała w czasie pracy czy wypoczynku) czy nieprawidłowy sposób wykonywania różnych czynności w ciągu dnia. Inną grupą są czynniki wynikające z unieruchomienia, siedzącego stylu życia czy ochronnego bezruchu wynikającego na przykład z choroby zwyrodnieniowej stawu. Do czynników odruchowych zalicza bóle promieniujące z narządów wewnętrznych, na przykład ból promieniujący w chorobie wieńcowej. Innym czynnikiem może być bezpośredni uraz, operacje. Ważną rolę mogą odgrywać czynniki psychoemocjonalne oraz czynniki biochemiczne wynikające z niedoborów żywieniowych, zaburzeń endokrynologicznych czy infekcji.
Istnieje wiele czynników wywołujących i podtrzymujących obecność punktów spustowych. Ich rozpoznanie i wyeliminowanie pozwala na prowadzenie skutecznej terapii. Wśród czynników żywieniowych wymieniane są niedobory witamin B1, B6, B12, C i D, kwasu foliowego, żelaza, magnezu i cynku. Obecność punktów spustowych może być następstwem zaburzeń metabolicznych bądź chorób organicznych, takich jak niedoczynność tarczycy, toczeń układowy, borelioza, choroby pasożytnicze (motylica, ameboza, lamblioza). Ważnym czynnikiem, który podtrzymuje obecność punktów spustowych jest napięcie emocjonalne, które może potęgować ich aktywność. Zaburzenia snu są także zaliczane do czynników podtrzymujących. Mogą być związane z bólem czy zaburzeniami nastroju. Sprawą dyskusyjną pozostaje czy zaburzenia snu związane są z odczuwaniem dolegliwości bólowych, czy jednym z czynników podtrzymujących aktywność punktów spustowych i ból są zaburzenia snu. Zaburzenia snu mogą być przyczyną zwiększonej wrażliwości na ból następnego dnia po nieprzespanej nocy. Dolegliwości bólowe są tym większe, im mięsień utrzymywany jest przez dłuższy czas w skróconej pozycji, stąd też pozycja w trakcie snu może mieć ogromne znaczenie w zmniejszaniu dolegliwości bólowych.
Diagnostyka punktów spustowych
Głównymi kryteriami prowadzącymi do stwierdzenia obecności punktów spustowych jest rozpoznawalny ból, wyczuwalne w badaniu palpacyjnym napięte włókno mięśniowe, miejsce tkliwe, miejscowa odpowiedź skurczowa, objaw odruchowej ucieczki (ang. „jump sign”) oraz ból pojawiający się w ostatniej fazie rozciągania mięśnia. Miejscowa tkliwość tkanek może być słabym testem diagnostycznym ze względu na różne jej przyczyny. Mogą to być punkty spustowe, ale także entezopatie, skutki zapalenia ścięgien czy zapalenia kaletek. Ponadto reakcja na ucisk może być różna, ze względu na zastosowanie różnej siły przez badających palpacyjnie. Relatywnie wiarygodnym testem jest wywołanie u pacjenta rozpoznawalnego bólu. Uciśnięcie miejsca punktu spustowego musi wywołać ból, który według chorego przypomina ból związany z jego codziennymi dolegliwościami. Samo wyczucie napiętego pasma włókien nie jest wiarygodnym kryterium, gdyż według niektórych autorów mogą być one obserwowane także u osób bez dolegliwości. Dopiero w połączeniu z miejscową tkliwością może stanowić wiarygodne kryterium pod warunkiem, że osoba badająca posiada umiejętności badania palpacyjnego. Umiejętności te wzrastają wraz z ilością czasu poświęconą na praktykę. Zazwyczaj w początkowym okresie terapeuci uważają, że punkty spustowe występują u nielicznej grupy pacjentów, potem dochodzą do wniosku że występują u wielu chorych, po czym po latach praktykowania zauważają, że punkty spustowe w formie utajonej (czyli te wypromieniowujące ból po uciśnięciu) występują u wielu nawet młodych osób u których nie występują dolegliwości bólowe.
Ostatecznie żadne z wyżej wymienionych kryteriów nie jest wystarczające samodzielnie. Aby rozpoznać punkt spustowy należy przynajmniej odnaleźć pasmo napiętych włókien mięśniowych, tkliwe miejsce w ich obrębie i poprzez ucisk wywołać ból rozpoznawalny przez pacjenta. Inni autorzy proponują kryteria diagnostyczne w postaci miejscowej tkliwości, wywołania rozpoznawalnego bólu przez badanego, wyczucie pasma napiętych włókien mięśniowych. Obecność punktów spustowych można potwierdzić także badaniami obiektywnymi przy pomocy rejestracji miejscowej odpowiedzi skurczowej z wykorzystaniem elektromiografii bądź ultrasonografii lub rejestracji spontanicznej aktywności elektrycznej w rejonie punktu spustowego. Kostopoulos i Rizopoulos za główne kryteria diagnostyczne uznają odnalezienie napiętego pasma włókien i znalezienie w jego obrębie tkliwej, „grudkowatej” okolicy z której po uciśnięciu może pojawić się ból rzutowany oraz rozpoznanie bólu przez pacjenta jak i ból pojawiający się w ostatniej fazie rozciągania mięśnia. Za kryteria uzupełniające uważają obecność miejscowej odpowiedzi skurczowej wywołanej uciskiem w poprzek pasma napiętych włókien mięśniowych lub w wyniku podrażnienia igłą, obecność wzorców rzutowania bólu charakterystycznych dla poszczególnych mięśni oraz spontaniczną aktywność elektromiograficzną.
Pierwszym etapem badania palpacyjnego jest zlokalizowanie pasma napiętych włókien mięśniowych. Dużym ułatwieniem jest wykonywanie badania ruchami w poprzek przebiegu włókien mięśnia. Badający powinien przyłożyć opuszki palców nad badanym mięśniem i powoli zwiększając ucisk zagłębić się w tkanki. Na tym etapie badanie nie może wywoływać żadnego dyskomfortu, a już na pewno bólu. Nie przesuwając palców po skórze badający zaczyna wykonywać ruchy w poprzek włókien próbując zlokalizować ich napięcie. W brzuścu mięśnia, w którym obecny jest punkt spustowy wyczuwalne są napięte włókna, które opisywane są jako gruba struna, sznurek bądź ołówek pod skórą. W wielu mięśniach będzie to więcej niż jedno włókno, które odpowiada tym określeniom. Badający musi ocenić które z tego typu włókien jest najbardziej napięte bądź wrażliwe. Kolejnym etapem jest wykonywanie prowokujących ruchów w poprzek tego włókna (jak na strunie gitary) pozwalające ocenić w jakim obszarze włókno to będzie najbardziej wrażliwe bądź bolesne (zazwyczaj będzie to niewielki obszar mimo, że badana okolica będzie dla pacjenta bolesna). Należy sprawdzić włókno od jego przyczepu początkowego do końcowego. Kiedy zlokalizowany zostanie niewielki obszar największej wrażliwości należy rozpocząć stopniowe zwiększanie nacisku pionowego. Należy stopniowo zmieniać kąt nacisku, gdyż bardzo często niewielka zmiana kąta powoduje, że zostaje uciśnięte właściwe miejsce. Wiele osób podczas poszukiwań koncentruje się na wyczuciu opisywanego czasami przez niektórych autorów zgrubienia, które określane jest mianem „groszka”, „guzka” czy „gruzełka”. Często możliwe jest wyczucie zgrubienia w obrębie pasma napiętego włókna, jedna bardzo często w poszukiwanej strukturze trudno jest wyróżnić w badaniu palpacyjnym obszar określany mianem „guzka”, co nie oznacza, że punktu spustowego nie ma. Stąd prawdopodobnie wiele osób uznaje, że w wielu sytuacjach nie mają do czynienia z punktami spustowymi ponieważ koncentrują się na zlokalizowaniu „guzka” a nie znalezieniu tkliwego obszaru, który wypromieniowuje ból. W pewnym sensie winę może ponosić też sama nazwa. Wydaje się być słuszna co do członu „spustowy”, gdyż po uciśnięciu ból pojawia się w odległym miejscu jakby trafionym po naciśnięciu spustu w rewolwerze. Natomiast człon „punkt” wielu terapeutom sugeruje poszukiwanie punktu a nie tak jak to zostało opisanie powyżej niewielkiego obszaru tkliwości.
Badając punkty spustowe należy być bardzo cierpliwym i dociekliwym. Należy założyć, że w badanym przez nas mięśniu jest punkt spustowy i tak długo szukać aż się go znajdzie. Każdy ruch musi być spokojny, powolny i delikatny a poszukiwanie należy przeprowadzać milimetr po milimetrze. Oczywiście jeżeli po jakimś czasie nie znajdujemy punktu spustowego to badanie przerywamy. Jest to istotne z tego względu, gdyż w początkowym etapie praktykowania wielu terapeutów zaczyna pospiesznie „obmacywać” mięsień i jeżeli w 15 sekund nie zlokalizują punktu spustowego uznają, że go tam nie ma. Tak jak zostało to opisane powyżej punkty spustowe są częstym zjawiskiem, ale ich zlokalizowanie jest możliwe pod warunkiem, że wykonywane jest z dużym wyczuciem i precyzją.
Badania neurofizjologii klinicznej w diagnostyce punktów spustowych
Badania neurofizjologii klinicznej, głównie elektromiografia w dużym stopniu przyczyniły się do rozwoju założeń teoretycznych, na których opiera się wiele współczesnych form terapii zaburzeń narządu ruchu. Z zakresu terapii manualnej tkanek miękkich na pewno wzbogaciły wiedzę na temat wzorców ruchu, napięcia spoczynkowego mięśni czy patofizjologii punktów spustowych. Badania elektromiograficzne dają możliwość nie tylko uzupełnienia diagnostyki chorego, ale także potwierdzają zasadność stosowania odpowiedniego podejścia terapeutycznego. Są też bez wątpienia istotnym elementem popularyzacji zagadnienia mięśniowo-powięziowych punktów spustowych, których obecność dotąd nieudokumentowana może być potwierdzona za pomocą badania elektrodą igłową.
Badania elektromiograficzne można wykorzystać do:
- badania wzorców ruchu (wzorca ruchu wyprostu i odwiedzenia kończyny dolnej w stawie biodrowym, wzorca odwiedzenia kończyny górnej w stawie ramiennym)
- rozpoznania zespołu warstwowego wg Jandy
- badania napięcia mięśni w spoczynku i oceny mięśni podczas czynności wysiłkowych
- potwierdzenia lokal...
kriiso