wniosekDSdoc.doc

Konto, na które należy dokonać wpłaty celem rezerwacji otrzymanego miejsca:

BANK MILLENNIUM S.A. WARSZAWA

27 1160 2202 0000 0000 8869 3044
(wysokość przedpłat: DS.1,2,3,6 – 230zł, DS5 – 280zł, DS7,8,9,12 – 250zł, DS10,11 – 290zł)

W N I O S E K

o przyznanie miejsca w Domu Studenckim

Uprzejmie proszę o przyznanie miejsca w Domu Studenckim nr …….. na  rok  akademicki  ............./............... W przypadku braku miejsc w Domu Studenckim nr ……. proszę o przyznanie miejsca w Domu Studenckim nr ……

Oświadczam, że najkrótsza odległość od miejsca mojego stałego zameldowania do UMK wynosi…….

Uzasadnienie:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że moja rodzina** składa się z niżej podanych osób i osiągnęła dochód netto w roku kalendarzowym 2011 w wysokości podanej w tabeli:

**/ Ilekroć mówi się o rodzinie oznacza to odpowiednio następujących członków rodziny: małżonków, rodziców, opiekuna prawnego dziecka, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci uczące się, a także dziecko, które legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne.

***/ W przypadku gdy rodzina lub osoba ucząca się utrzymuje się z gospodarstwa rolnego dochód ten ustala się na podstawie powierzchni użytków rolnych w hektarach przeliczeniowych i wysokości przeciętnego dochodu
z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego, ogłaszanego na podstawie art. 18 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz.U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431, z późn. zm.)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

Załączniki  :

1 ..............................................................................................................................

2 ..............................................................................................................................

3 ..............................................................................................................................

4 ..............................................................................................................................

5 ..............................................................................................................................

Pouczenie: podanie nieprawdziwych danych podlega odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego i odpowiedzialności dyscyplinarnej z art. 211 – 225  ustawy Prawo  o szkolnictwie wyższym z dnia 27 lipca 2005  roku (Dz. U.  z dnia 30 sierpnia 2005 r. z późn. zm.) do wydalenia
z UMK włącznie.

Oświadczam, że zapoznałem (-am) się z zasadami i warunkami przyznawania miejsca w Domu Studenckim oraz, że podane wyżej informacje są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym oraz, że nie ubiegam się o przyznanie miejsca w domu studenckim na innym kierunku.

Zgadzam się na opublikowanie wyników postępowania przyznawania miejsc w Domach Studenckich na stronie internetowej Samorządu Studenckiego UMK.

Data: ...................................                                              Podpis Studenta: ……………………………..

Do wniosku o przyznanie miejsca w Domu Studenckim należy dołączyć:

1. Zaświadczenia lub oświadczenia stwierdzające wysokość dochodu studenta i członków jego rodziny, w tym odpowiednio:

a.     zaświadczenia z urzędu skarbowego o wysokości dochodów uzyskanych przez studenta i...