1.3. Badanie funkcjonalne
narządu ruchu
Andrzej Seyfhed, Krzysztof Dudziński
Na skutek rozwoju diagnostyki obrazowej, np. ultrasonografu czy rezonansu magnetycznego, ostatnio zauważa się ograniczanie badania klinicznego, tak ważnego szczególnie w diagnostyce i rehabilitacji dysfunkcji narządu ruchu. Badanie funkcjonalne to ocena sprawności narządu ruchu i jego dysfunkcji w czasie wykonywania fizjologicznych czynności w danym odcinku narządu ruchu. Aby ocenić np. funkcję lub dysfunkcję kończyny dolnej, badania funkcjonalnego nie ogranicza się do samego badania w pozycji leżącej; przeprowadza się również badanie podstawowych parametrów funkcji narządu ruchu (zakresu ruchu, siły mięśniowej i sterowania) w fizjologicznym obciążeniu podczas chodu w różnych warunkach (teren nierówny, schody, zmienne tempo chodu itp.).
Funkcjonalne badanie kończyn górnych jest rozszerzone o badanie z obciążeniem o wielkości zależnej od potrzeb określonego badanego. Badanie ruchomości stawu barkowego powinno być rozszerzone o badanie tego zakresu w obciążeniu ręki np. l kg. Analogiczne badania funkcjonalne dotyczą również kręgosłupa, co rozwinięto już w różnych technikach terapii manualnej. Celami badania funkcjonalnego są także:
- ocena kompensacji i możliwości jej ewentualnej korekcji w przypadkach utrwalonej dysfunkcji,
- analiza biomechaniczna zjawisk zaburzeń funkcji, umożliwiająca logiczny dobór
metod i technik leczenia.
W narządzie ruchu forma i funkcja są ze sobą ściśle powiązane: zaburzeniom formy towarzyszy zmiana funkcji, a zaburzenie funkcji prowadzi do zaburzeń formy. Na prawidłową funkcję narządu ruchu w sensie mechanicznym składają się zakres ruchu, siła mięśniowa i sterowanie. W każdym sztucznym mechanizmie wymiana czy poprawa uszkodzonej części może dać trwałe pozytywne rezultaty, ale stale niesprawny operator sterujący tym mechanizmem nie poprawi zaburzonej funkcji aparatu. Przenosząc ten przykład na dysfunkcje narządu ruchu, można stwierdzić, że największe trudności w przywróceniu funkcji napotyka się zawsze w przypadkach trwałych i rozległych uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego (o.u.n.). Znane są techniki pobudzające i poprawiające funkcje sterowania, ale analiza patomechanizmu dotyczy wtórnych skutków zaburzeń sterowania, np. przeciążeń wadliwie obciążanych stawów.
132 1. Rehabilitacja kliniczna
Analiza chodu
Wielu informacji dotyczących dysfunkcji w obrębie kończyny dolnej dostarcza analiza chodu. Ocena lokomocji jest zagadnieniem bardzo trudnym, gdyż nie ma zasadniczego wzorca chodu prawidłowego. Chód normalny, a nawet poszczególne kroki tego samego człowieka badane nowoczesnym elektronicznym systemem wykazują pewne różnice, tym większe, im większa jest czułość rejestrujących receptorów. Nawet słuchem potrafimy rozróżnić i rozpoznać chód bliskiej nam osoby, co świadczy o pewnej specyfice osobniczej chodu. Na sprawność chodu wpływ ma nie tylko prawidłowa funkcja narządu ruchu, ale również czynniki zewnętrzne, np. poruszanie się po lodzie zmienia zasadniczo wszystkie parametry chodu.
Analizie chodu poświęconych jest wiele prac [3, 4, 6]. Dla celów praktycznych ta skomplikowana funkcja chodu zostanie przedstawiona w sposób uproszczony na podstawie obserwacji m.in. faz jednonożnego i dwunożnego podparcia (ryc. 1.54). Mo-
ment zetknięcia pięty z podłożem (initial contact) jest początkiem fazy dwunożnego podparcia. Jest to również faza hamowania nadanego przyspieszenia. Wartość hamowania zależy w początkowym okresie od współczynnika tarcia między piętą a podłożem. Kolejnym etapem stopniowego obciążania kończyny jest przyparcie całej stopy do podłoża (loading response), co zwiększa płaszczyznę podparcia, zwiększa współczynnik tarcia oraz umożliwia czynny proces hamowania przesuwającego się nad stawem skokowym górnym środka ciężkości ku przodowi przez ekscentryczną pracę mięśnia trój-głowego łydki. Temu momentowi chodu towarzyszy zgięcie grzbietowe w stawie skokowym górnym (mid stance - terminal stance). Jest to zarazem faza jednonożnego podparcia kończyny. W tej fazie w chwili przechodzenia środka ciężkości nad stawem skokowym następuje lekkie ugięcie stawu kolanowego celem zmniejszenia wychyleń środka ciężkości ku górze, co zmniejsza wydatek energetyczny. W stawie biodrowym w fazie jednonożnego podparcia występują: przejście ze zgięcia do wyprostu, ruch przy-wiedzenia celem przeniesienia rzutu środka ciężkości nad obciążaną stopę oraz ruch rotacji wewnętrznej. Pod koniec tej fazy następuje moment wybicia. Dotknięcie piętą podłoża drugiej kończyny kończy fazę jednonożnego podparcia.
Celem analizy chodu patologicznego na podstawie obserwacji poszczególnych jego fragmentów jest odpowiedź na pytanie, dlaczego widoczna dysfunkcja przebiega w określony sposób. Analiza ta składa się z następujących etapów:
1.3.Badanie funkcjonalne narzadu ruchu 133
1) ogólne opisanie zjawiska,
2) analiza poszczególnych składowych zjawiska,
3) badanie pewnych zmienności zjawiska,
4) uzasadnienie, dlaczego obserwowane zjawisko przebiega w dany sposób.
Przykładowa analiza chodu
W chodzie na pięcie jednej kończyny (ryc. 1.55), przy zgiętej czynnie grzbietowe stopie, występują:
1) utykanie, wyraźna asymetria czasu obciążenia kończyny w poszczególnych fazach jednonożnego obciążenia,
2) usztywnienie stawu kolanowego w fazie jednonożnego podparcia,
3) objaw Trendelenburga po stronie badanej kończyny; przy szybszym chodzie ustawianie badanej kończyny w rotacji zewnętrznej.
Podłożenie pod przodostopie klina wyrównującego stopę piętową przywraca prawie normalny chód (ryc. l .56). Pojawia się wyrównanie symetrii czasu obciążania, pojawia się ruch zgięcia i wyprostu w stawie kolanowym w fazie obciążenia, zanika objaw Trendelenburga. Ruchy w stawie biodrowym powracają do normy.
Analiza wykazuje zasadniczą wartość dobrej stabilizacji stopy do podłoża, a przez to fundamentalnego biomechanicznego ustabilizowania pewnych przyczepów mięśniowych do pracy w chodzie. Stabilizacja przodostopia zapewnia m. trójgłowemu łydki działanie hamujące na przemieszczanie się środka ciężkości tułowia ku przodowi. Na skutek wstępnego hamowania mięśniem trójgłowym łydki zostaje opóźnione działanie hamujące mięśnia prostego uda. Lepsza stabilizacja stopy zapewnia lepszą stabilizację podudzia i uda, a tym samym przyczepu mięśnia pośladkowego średniego.
134 1. Rehabilitacja kliniczna
Takie praktyczne przeprowadzenie próby na osobach zdrowych (chód na pięcie z klinem pod przodostopiem i bez niego) umożliwia w pewnym stopniu nie tylko analizę ważną dla oceny miejscowych dolegliwości, ale i sprawdzenie pewnych sposobów kompensacji i usprawniania. Badając chorego ze zmianami przodostopia, z bolesnymi modzelami pod głowami kości śródstopia, można obserwować mniej lub bardziej wyraźnie określony obraz chodu. Ból przodostopia zmniejsza płaszczyznę obciążenia stopy i upodabnia chód do chodu na pięcie, co powoduje przeciążenia stawów całej kończyny dolnej. Chód na „całej" stopie bez przetaczania oraz usztywnienie stawu kolanowego w lekkim zgięciu w fazie obciążania są przyczynami częstych zmian wtórnych w stawach rzepkowo-udowych.
Opisane powyżej fragmentarycznie obserwacja i analiza chodu pokazują pewien sposób myślenia podczas wstępnego badania chorego. Można ją uzupełnić badaniami pomiarowymi. Poniżej przedstawione będą fragmenty badań laboratoryjnych prowadzonych od kilku lat w Katedrze Rehabilitacji AWF w Warszawie. Dokładne poznanie oceny wyników pomiarowych wymaga dużej wprawy, a przedstawienie dokładnej analizy stanowi odrębny materiał w opracowaniach doktorskich i habilitacyjnych.
Każde badanie funkcjonalne kończyn dolnych opiera się na dokładnym wywiadzie, obejmującym przede wszystkim pytania o warunki zaostrzające dysfunkcję oraz zaobserwowane przez pacjenta czynniki zmniejszające tę dysfunkcję (chód po terenie śliskim, nierównym, po schodach, z laską, w butach na obcasie lub z wkładkami).
Przedstawione przykładowe badania pomiarowe, stanowiące niewielki wycinek możliwości wykorzystania sprzętu pomiarowego, wykazują, że wstępne dokładne badanie funkcjonalne i analiza zaobserwowanych zjawisk pozwalają na ustalenie logicznego programu leczenia usprawniającego. Wykorzystano system Computer Dyno Graphy (CDG - ryc. 1.57), umożliwiający badanie składowej pionowej siły reakcji podłoża w czasie chodu. Czujniki umieszczone w podeszwach specjalnych butów pomiarowych, po 8 w każdym (ryc. 1.58), rejestrują wartości sił z częstotliwością 50 Hz. Tak
1.3.Badanie funkcjonalne narzadu ruchu 135
Ryc. 1.59. CDG - zapis sił reakcji podłoża w chodzie normalnym, opcje: a - force gmphics, b - histogram, c - cyklogram.
więc z przejścia trwającego 20 sekund uzyskuje się 16 000 informacji, które w sześciu różnych podstawowych opcjach są opracowane i przedstawione graficznie. Przykład zapisu reakcji sił podłoża w różnych opcjach w chodzie prawidłowym przedstawiono na ryc. 1.59. Pomiary zakresu ruchu w czasie chodu są prowadzone z użyciem systemu Penny &. Giles (elektrogoniometria). Elastyczne czujniki przyklejone do przystawo-wych odcinków kończyny rejestrują zakres ruchu w różnych płaszczyznach (ryc. l .60). Zapis przebiegu kąta zginania-prostowania stawu kolanowego w funkcji czasu w chodzie normalnym przedstawiono na ryc. 1.61. Obydwa te systemy (CDG i P&.G) są sprzężone z kamerą filmową (system Ultraflex).
Na ryc. 1.62 podano przykład korekcji kompensacji przez odpowiednio wymodelowaną podkładkę odciążającą bolesne przodostopie. Na ryc. 1.62a przedstawiono stopę prawą z bolesnym przodostopiem bez podkładki, a na ryc. 1.62b - z podkładką odciążającą. Zapis CDG podczas chodu chorego z bolesnym przodostopiem (ryc. 1.63) wykazuje zmniejszone wartości sił na przodostopiu, a po zastosowaniu podkładki
136 1. Rehabilitacja kliniczna
1.3.Badanie funkcjonalne narzadu ruchu 137
(ryc. 1.63) zwiększenie wartości sił w tej okolicy stopy. Zapis P&G wykazuje usztywnianie stawu kolanowego po stronie bolesnego przodostopia (ryc. 1.64a), a po odciążeniu przodostopia powrót normalnej funkcji stawu kolanowego (ryc. 1.64b).
W celu uproszczenia oceny wyników badania wybrano z zapisów CDG jedynie opcje maksymalnych wartości siły reakcji podłoża po przejściu trwającym 20 sekund, a z badania P&G - fragment zapisu ruchu zgięcia i wyprostu stawu kolanowego.
Badanie funkcjonalne stopy
Dobra stabilizacja stopy do podłoża zapewnia prawidłową funkcję statyczną i dynamiczną całej kończyny. Fizjologiczna ruchomość stawów stopy, stawu skokowego górnego i dolnego oraz ruchomość I kości śródstopia zapewniają, w pewnym zakresie, dostosowanie się stopy do nierówności podłoża. Sklepienia podłużne i sklepienie poprzeczne stwarzają trzy punkty podparcia (ryc. 1.65). Są to: 1) pięta, 2) głowy IV i V kości śródstopia i 3) głowa I kości śródstopia. Trzy punkty podparcia tworzą dobrą stabilizację (jak wiadomo, stół, który ma trzy nogi, nie chwieje się).
Pierwsza kość śródstopia jest ruchoma w kierunkach grzbietowym i podeszwowym. Ruch ten odbywa się głównie w stawie skokowo-łódkowym. Ta stosunkowo niewielka ruchomość, osiągana przez obniżanie, ewentualnie unoszenie trzeciego punktu pod...
maarteczka15