Praca RZS.docx

Temat pracy :
„FIZJOTERAPIA W REUMATOIDALNYM ZAPALENIU STAWÓW”

RZS ( reumatoidalne zapalenie stawów )
    Jest zapalną, przewlekła układową chorobą tkanki łącznej o podłożu immunologicznym , której głównym objawem klinicznym jest zapalenie wielu stawów, zwykle symetrycznych , w tym zawsze drobnych stawów obu rąk. Chorobę charakteryzuje także występowanie zmian pozastawowych i powikłań układowych.
   Może przebiegać w dwóch postaciach . Postać stawowa charakteryzuje się zapaleniem maziówki ( tu powstaje patologiczna tkanka –łuszczka) , uszkodzenie chrząstki, kości, kaletek i ścięgien. W postaci układowej dochodzi do zajęcia innych narządów ( serce, płuca, nerki, skóra, naczynia krwionośne , układ nerwowy , oczy, węzły chłonne i śledziona)
     Przyczyny choroby nie sa dokładnie znane , wymienia się wiele czynników sprzyjających zachorowaniu ( predyspozycja genetyczna, płeć żeńska , kompleksy immunologiczne w stawach , zakażenia wirusowe, defekt immunologiczny )
      Choroba ma charakter ciągły lub cykliczny z okresami zaostrzeń lub remisji. Rozwój RZS może ułożyć się według  3 schematów :
1. Typ I – monocykliczny – występuje rzut choroby , potem remisja
2. Typ II- policykliczny – może trwać bez przerwy
3. Typ III – postępujący- dotyczy złośliwych i układowych postaci RZS
     Wczesne zmiany w RZS dotyczą błony maziowej stawów. Do stawów wnika ziarnina reumatoidalna niszcząc chrząstkę stawową i kość. Na powierzchni chrząstki widoczna jest patologiczna łuszczka. Z czasem dochodzi do niszczenia powierzchni stawowych, przy stawowej osteoporozy, uszkodzenia struktur okołostawowych ( łąkotek, więzadeł , ścięgien i ich przyczepów)  oraz zaników mięśniowych . Dochodzi do patologicznych zmian w naczyniach krwionośnych oraz uszkodzenia nerwów obwodowych. Równocześnie przebiegają procesy naprawcze ( zrosty włókniste i kostne ) co prowadzi do deformacji i usztywnienia stawów. Typową zmianą w RZS jest guzek reumatoidalny , powstający najczęściej w tkance podskórnej  a także miejscach narażonych na ucisk ( okolica kłykcia , potylica, nad wyrostkami kolczystymi kręgów , na ścięgnie piętowym , na rzepce) można je zlokalizować także w narządach wewnętrznych ( płuca, serce, nerki )
   Początek choroby jest powolny , występują stany podgorączkowe , pobolewania stawów, mięśni, parestezje w kończynach. Obserwuje się także brak apetytu, spadek masy ciała oraz ogólne zmęczenie. Choroba występuje w różnym wieku, częściej u kobiet niż u mężczyzn. U większości pacjentów początek choroby charakteryzuje się zapaleniem stawów śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych rąk oraz śródstopno-paliczkowych stóp. Skóra rąk staje się ścieńczała i nadmiernie potliwa, pojawiają się zaniki mięśni międzykostnych i glistowatych. W miarę postępu choroby proces zapalny obejmuje coraz większą liczbę stawów w kierunku od obwodu do linii środkowej ciała. RZS może także rozpocząć się nietypowo – zmianami zapalnymi jednego dużego stawu, zapaleniem pochewek ścięgnistych i ścięgien lub ostrym zapaleniem wielostawowym. Spełnienie 4 z 7 kryteriów ustala rozpoznanie. Kryteria 1–4 muszą występować co najmniej przez 6 tygodni.

Charakterystyczne objawy kliniczne w RZS:
- bolesność uciskowa i ruchowa stawów,
-obrzęk stawów
-wysięki w stawach
-ograniczenie ruchomości
- sztywność poranna
-zanik mięśni
-guzki reumatoidalne
-zmiany destrukcyjne u deformacje stawów
 

Zmiany pozastawowe

Ø       Zmiany skórne – głównie rąk i stóp, skóra chłodna, wilgotna, czasem zaczerwienienie lub ciemnobrunatne przebarwienie;

Ø       zaniki mięśniowe – następstwo zapalenia śródmiąższowego, dotyczy głównie mięśni dystalnych, ale także czworogłowego uda;

Ø       guzki reumatoidalne, podskórne – najczęściej w okolicy wyprostnej stawów łokciowych i przedramion, twarde, niebolesne, zrośnięte z podłożem, czasem wzdłuż ścięgna Achillesa, na potylicy i w okolicy pośladków;

Ø       zapalenia ścięgien i pochewek ścięgnistych oraz kaletek maziowych;

Ø       torbiele kaletek maziowych łączą się z jamą stawu, najczęściej w dole podkolanowym, tzw. Cysta Backera oraz gangliony, zwłaszcza po stronie grzbietowej dłoni;

Ø         uszkodzenia nerwów obwodowych – zespół kanału nadgarstka z uciskiem na nerw pośrodkowy;

Ø       zmiany zapalne naczyń krwionośnych;

Ø         zmiany w narządach wewnętrznych: serce – zapalenie osierdzia, zapalenie mięśnia sercowego i wsierdzia, zapalenie naczyń wieńcowych, zaburzenia przewodnictwa;

Ø         narząd wzroku – zapalenie twardówki i spojówek;

Ø       układ oddechowy – zapalenie opłucnej, śródmiąższowe włóknienie płuc, zespół Caplana;

Wydolność czynnościową określa się w stopniach według Goftona (Sadowska- Wróblewska, 1988). :

Stopień I – pełna wydolność czynnościowa z możliwością wykonywania codziennych zajęć bez przeszkód.
Stopień II – wydolność wystarczająca do wykonywania zwykłych czynności, pomimo bólu bądź ograniczonej ruchomości jednego lub kilku stawów.
Stopień III – wydolność wystarczająca do wykonywania tylko niektórych elementarnych  czynności dnia codziennego przy posługiwaniu się odpowiednimi urządzeniami, niemożność  przygotowania posiłków i wychodzenia z domu bez opieki osoby drugiej.
Stopień IV – unieruchomienie w łóżku lub na wózku z niemożnością samoobsługi, niezbędna pomoc osoby drugiej, także przy poruszaniu się na wózku.

Stawy rąk
Typowy początek RZS objawia się bólami i symetrycznymi obrzękami stawów śródręczno -  paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych, gł. II i III palca. Potem proces zapalny obejmuje pozostałe stawy śródręczno – paliczkowe i międzypaliczkowe bliższe. Stawy te są bolesne samoistnie i przy ruchach, ich obrysy grubieją. Stawy międzypaliczkowe mają kształt wrzecionowaty. Skóra rąk staje się cienka i potliwa, wcześnie pojawiają się zaniki mięśni międzykostnych grzbietowych i glistowatych oraz mięśni kłębu kciuka i kłębika palca małego. Z czasem powstają typowe dla RZS zniekształcenia rąk z zaburzeniem stabilności stawów i przemieszczeniami ścięgien. Zniekształcenia typowe dla rąk to:

·         palce butonierki, od II – V, jest to zgięcie w stawach międzypaliczkowych bliższych a wyprost w międzypaliczkowych dalszych, zmiany nie do wyćwiczenia, rozdziela się ścięgno mięśnia prostownika długiego palców nad stawem międzypaliczkowym bliższym i oba jego włókna przechodzą na stronę dłoniową wywołując zgięcie w kciuku, zniekształcenie powstaje szybko, dochodzi do zgięcia w stawach śródręczno – paliczkowych a do wyprostu w stawach międzypaliczkowych,

·         palce łabędzia szyjka, ze względu na przykurcz mięśni międzykostnych dochodzi do wyprostu w stawach międzypaliczkowych bliższych a zgięcia w stawach międzypaliczkowych dalszych jako wtórna zmiana mięśnia zginacza długiego palców,

·         odchylenie dołokciowe palców w stawach śródręczno – paliczkowych od II – V ze względu na zsuwanie się ścięgien poprzedzone podwichnięciami. Dlatego ćwiczymy ruchy w stronę kciuka,

·         podwichnięcia lub zwichnięcia w stawach śródręczno – paliczkowych palców II – V

·         zespół głowy kości łokciowej, dochodzi do grzbietowego podwichnięcia głowy, utrudniona jest supinacja i pronacja,

·         zespół cieśni nadgarstka,

·         podwichnięcie paliczka dalszego względem bliższego w kciuku tzw. kaczy dziób, czemu często towarzyszy przeprost w stawie śródręczno – paliczkowym,

·         palec zatrzaskujący.

Klasyfikacja deformacji
1- deformacja może być skorygowana czynnie przez pacjenta ;
2-deformacja może być skorygowana tylko biernie, ale pacjent może czynnie utrzymać tę korekcję;
3-deformacja jest korygowana biernie bez możliwości czynnego utrzymania;
4-nie ma możliwości biernej korekcji, deformacja jest stała.

I i II stopień – można uzyskać poprawę przez ćwiczenia, III i IV stopień – można uzyskać poprawę przez zaprotezowanie lub poprzez leczenie operacyjne.

Stawy łokciowe
    Zmiany zapalne w tych stawach występują za zwyczaj w późniejszych okresach RZS. Czasami pojawiają się duże zniszczenia powierzchni stawowych, często z utrwalonym przykurczem. Przykurcz w zgięciu do 90 stopni jest korzystniejszy funkcjonalnie od przykurczu w wyproście. Duży wysięk w stawie może uciskać nerw łokciowy i pojawiają się wtedy parestezje i bóle z obszaru unerwionego. Czasami pojawiają się porażenia mięśni objawiające się niemożnością odwodzenia i przywodzenia palców. Cięższe uszkodzenia nerwu łokciowego powodują rękę szponowatą. W okolicy stawu łokciowego na tylnej powierzchni przedramienia umiejscawiają się guzki reumatoidalne
    Zmiany zapalne w tych stawach pojawiają się u 30% chorych w późniejszym okresie RZS. Proces zapalny powoduje bóle i postępujące ograniczenie ruchu odwodzenia, zginania i rotacji zewnętrznej. Z czasem dochodzi do przykurczu w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej.
 

Stawy stóp
Dochodzi do następujących zniekształceń:
•spłaszczenie sklepienia poprzecznego, dochodzi do podwichnięcia podeszwowego głów kości śródstopia i grzbietowego paliczków. Zostaje przepchnięta poduszeczka tłuszczowa pod palce nie chroniąc głów kości śródstopia, pod którymi tworzą się bolesne modzele;
•paluch koślawy;
•palce młoteczkowate;
•stopa końska, czemu sprzyja długotrwałe leżenie w łóżku ze stopami w zgięciu podeszwowym;
•zapalenie kaletek maziowych.

Stawy kolanowe
Proces zapalny i narastający wysięk są przyczyną dużych bólów. Chory odbarczająco ustawia kończynę w niewielkim zgięciu stawu kolanowego (35 stopni) i wtórnie w zgięciu w stawie biodrowym, a stopę ustawia końsko. W tej pozycji zwiększa się pojemność jamy stawu kolanowego. Ustawienie to zmniejsza napięcie mięśnia czworogłowego uda i wtórnie osłabia mięsień pośladkowy wielki. Mięsień brzuchaty łydki, zginacze stawu biodrowego i kolanowego ulegają rozluźnieniu. Dłużej trwająca taka pozycja powoduje zanik mięśnia czworogłowego uda i przykurcze zginaczy uda, podudzia i trójgłowego łydki. Uszkodzenie powierzchni stawowych, łękotek i więzadeł oraz rozciągnięcie torebki stawowej co powoduje brak zwartości i stabilności stawu. Charakterystyczne dla RZS jest podwichnięcie tylno – boczne z rotacją zewnętrzną podudzi i koślawością kolan. Na kłykciach kości udowej wtórnie powstają zmiany zwyrodnieniowe, narośla kostne na rzepce, co razem z uszkodzeniem łękotek może doprowadzić do mechanicznego zablokowania stawu.

Rehabilitacja pacjenta z RZS
Rehabilitacja pacjenta z RZS ma szczególne znaczenie we wstępnych okresach choroby, kiedy nie doszło jeszcze do trwałych zmian w narządzie ruchu. W tej chorobie dochodzi do błędnego koła. Ból wywołuje odruchowe napięcie mięśni , co wywołuje kompensacje uszkodzonych struktur stawowych , nasilając ból. Zasadą właściwego usprawniania jest przerwanie błędnego koła bólu poprzez działanie przeciwbólowe, rozluźniające i odciążające. Podstawową metodą pracy z chorym na RZS jest kinezyterapia która odgrywa rolę zarówno jako czynnik profilaktyczny jak i leczniczy .

Celem leczenia usprawniającego jest:
 

·         opanowanie dolegliwości bólowych,

·         wzmocnienie zespołów dynamicznych mięśniowych,

·         dbałość o zachowanie jak największej ruchomości stawów,

·         zapobieganie deformacjom we wszystkich odcinkach narządu ruchu,

·         korekcja powstałych zniekształceń,

·         wyrobienie prawidłowych mechanizmów adaptacyjnych i kompensacyjnych,

·         kontrola masy ciała i utrzymanie należytego  odżywiania.
 

   Zabiegi usprawniające należy stosować zarówno w okresie ostrym, jak i w okresie poprawy, czyli remisji choroby, a ich zakres i dozowanie powinny być uzależnione od stopnia uszkodzenia stawu i umiejscowienia zmian w narządzie ruchu.
   Leczenie usprawniające musi być na bieżąco weryfikowane w zależności od:

·         stopnia niepełnosprawności,

·         poziomu dolegliwości bólowych,

·         potrzeb chorego,

·         aktualnej wiedzy medycznej.

Rehabilitacja w stanie ostrym/ zaostrzeń

   W okresie zaostrzeń główną uwagę należy skupić na zapobieganiu zniekształceniom narządu ruchu. W tym czasie chory podświadomie przyjmuję pozycję przynoszącą ulgę w bólu, funkcjonalnie jednak niekorzystną. Rolą fizjoterapeuty jest korygowanie postawy i zapobieganie jej wadliwemu utrwaleniu. Niezmiernie ważnym elementem terapii jest zapewnienie odpowiedniego łóżka oraz pozycji w czasie snu.
   Chory powinien leżeć na twardym materacu, stosujemy pozycje przeciwprzukurczowe co jest trudne ze względu na odruchowe układanie się pacjenta w pozycji przeciwbólowej. Ważne są częste zmianypozycji.
       Pozycje ułożeniowe w ułożeniu na plecach to: nogi w lekkim odwiedzeniu, zabezpieczenie przed rotacją  zewnętrzna stawów biodrowych, kolana w lekkim zgięciu (10 stopni), stawy skokowe w pozycji pośredniej, zaś kończyny górne są w lekkim zgięciu i odwiedzeniu, stawy łokciowe w lekkim zgięciu, ręka w lekkim zgięciu dłoniowym, a w nią wkładamy coś rozpierającego, głowa w lekkim zgięciu do 30 stopni, a przy niewydolności krążenia unoszone jest całe łóżko.
    Korzystne jest także leżenie na brzuchu przez około 30 minut, stopy ułożone poza łóżko, a w leżeniu na boku układamy wałek między nogi. U pacjentów z przykurczami stawów biodrowych nogę układamy na klinie, stopa jest w pozycji pośredniej. Jeśli jest przykurcz w stawie kolanowym to unosimy tułów pacjenta do pozycji wyrównania przykurczu. Chory powinien kilka razy dziennie wykonywać ćwiczenia oddechowe oraz ćwiczenia izometryczne. Stawów objętych zapaleniem nie ruszamy.
   Nie ćwiczymy rano, bo chory ma trudności związane ze sztywnością poranną.
   Przy dużym zaostrzeniu pacjentowi nie wolno chodzić, ze względu na nadmierne przeciążenie stawów kończyn dolnych, objętych procesem zapalnym. Chód powoduje szybkie występowanie zniekształceń (przykurcze w stawach, zniekształcenia stóp). Próby chodzenia rozpoczynamy po ustąpieniu objawów ostrego zapalenia. W czasie chodu pacjent używa kul lub lasek, porusza się małymi krokami z jednoczasowym obciążaniem całych stóp. Ostre zapalenie stawów stanowi wskazanie do krótkotrwałego unieruchomienia (2–3 dni). Zaletą unieruchomienia jest szybkie ustępowanie procesu zapalnego i bólu. Wadą –możliwość zesztywnienia stawu. W czasie unieruchomienia chory wykonuje ćwiczenia izometryczne mięśni i ruchy w stawach nieobjętych unieruchomieniem oraz ćwiczenia kontrlateralne drugiej kończyny, pod warunkiem, że jej stawy są zdrowe. Po zdjęciu unieruchomienia, wmiarę ustępowania objawów ostrego zapalenia, rozpoczynamy ćwiczenia czynne w odciążeniu, ćwiczenia czynne w odciążeniu z dawkowanym oporem, a następnie czynne wolne.

Rehabilitacja w okresie podostrym i remisji
Usprawnianie  rozpoczyna się od przygotowania chorego do opuszczenia łóżka i rozpoczęcia chodzenia . Najpierw pionizuje się chorego a następnie oswaja z chodzeniem przy pomocy balkonika lub kul.
     Kiedy chory opuści łóżko należy wykonywać ćwiczenia zapobiegające przykurczom mięśniowym . Przykurcze usuwamy przez ćwiczenia czynne. Chorzy ze słabą siłą mięśniową wykonują ćwiczenia czynne w odciążeniu z oporem , następnie ćwiczenia wolne. Eliminując ciężar kończyny przez jej podwieszenie stwarza się warunki w których słabe mięśnie nie tylko mogą wykonywać ruch w stawie lecz również pokonywać pewien opór co powoduje przyrost ich siły.
   Ćwiczenia samowspomagane umożliwiają samodzielne regulowanie siły działającej na ćwiczony staw i mają działanie rozciągające przy ograniczeniu zakresu ruchu w stawie . liczba ćwiczeń każdego ćwiczenia wynosi 20-30 razy.     
   Ćwiczenia czynne wolne mają duże znaczenie dla profilaktyki i usuwania przykurczów w stawach. Powodują przyrost siły mięśniowej, ogólnej wydolności i sprawności fizycznej chorego. Rodzaj i nasilenie ćwiczeń muszą być tak dobrane, żeby nie powodowały zaostrzenia procesu zapalnego i nadmiernego zmęczenia słabych mięśni. Pacjent może odczuwać niewielkie dolegliwości w czasie ćwiczeń lub do 2 godzin po ich zakończeniu. Pacjent musi ćwiczyć w pozycjach izolowanych (leżenia, siad) oraz unikać pozycji stojącej.
   Ćwiczenia z oporem wzmacniają grupy mięśni działających antagonistycznie do mięśni przykurczonych. W RZS najlepszym rodzajem oporu jest opór stawiany ręką terapeuty.
   W okresie remisji kinezyterapia powinna być bardziej intensywna niż w okresie ostrym.  Przeważają tu ćwiczenia czynne wolne i w odciążeniu z oporem .  Ćwiczenia czynne dotyczą nie tylko stawów dotkniętych procesem chorobowym lecz również wszystkich pozostałych.
   Zasady doboru ćwiczeń w RZS zgodne z testem Seyfrieda
I – ćwiczenia oporowe do 50% możliwości pacjenta, nie może być bólu, ćwiczenia wykonywane w setach po 10 próbując z dnia na dzień zwiększyć ilość setów a po każdym secie przerwa, która jest trochę dłuższa od setu; stosujemy instruktaż konieczności nie przeciążania stawów (skoki, biegi, ciężary).
II – ćwiczenia czynne wolne, mogą być lekkie przybory, ćwiczenia w odciążeniu z oporem (woda lub system bloczkowy), instruktaż konieczności używania kul w czasie chodu, unikanie dźwigania czegokolwiek, unikanie ruchów z oporem.
III – ćwiczenia w odciążeniu ewentualnie z minimalnym oporem, ćwiczenia w wodzie, instruktaż konieczności używania stabilizatorów stawów (NN – na staw kolanowy, RR – na stawy łokciowe i nadgarstkowe.

IV – ćwiczenia czynno – bierne z trakcją, ćwiczenia samowspomagane, wyciągi, ćwiczenia o charakterze przygotowania do operacji (ćwiczenia izometryczne).

Usprawnianie ręki w RZS
   W pierwszej kolejności usprawniania chorego na RZS jest zapobieganie ograniczeniu ruchomości stawów. W tym celu stosuje się ćwiczenia czynne ręki w pełnym zakresie ruchu w tym zginania , prostowania oraz przywodzenia i odwodzenia palców . Jeżeli u pacjenta występują przykurcze w stawach śródręczno-paliczkowych w zależności od przyczyny możemy zastosować wyciąganie przykurczu .
   Jeżeli u pacjenta występują zaburzenia zdolności chwytania należy je skompensować zmieniając rodzaj chwytu dla danej czynności np. chwytu opuszkowego na chwyt boczny . Można także zalecić używa...