neobatologia zaburzenia oddych.pdf

(678 KB) Pobierz
Podstawy neonatologii
7.15. Najczęstsze przyczyny zaburzeń
oddychania
7.15.1. Przejściowe zaburzenia oddychania
(transient tachypnoë of the newborns – TTN)
TTN jest najczêœciej rozpoznawany u noworodków donoszonych lub bli-
skich donoszenia. Stwierdza siê go u 1–2% dzieci donoszonych i oko³o
15% wczeœniaków. Charakterystycznym objawem klinicznym jest znacz-
ne przyœpieszenie oddechów, utrzymuj¹ce siê zwykle do 3. doby ¿ycia.
Patogeneza
wi¹¿e siê z opóŸnieniem wch³aniania p³ynu p³ucnego po
urodzeniu.
Czynnikami sprzyjaj¹cymi s¹:
poród drog¹ ciêcia cesarskiego, szczególnie u noworodków miêdzy
36. a 38. tygodniem ci¹¿y;
niedotlenienie oko³oporodowe;
opóŸnione zaciœniêcie pêpowiny po porodzie, mog¹ce prowadziæ do
hiperwolemii i nadmiaru p³ynu w p³ucach.
W
obrazie klinicznym
dominuje przyœpieszenie oddechów powy¿ej
60/min, poruszanie skrzyde³kami nosa, czasami stêkanie wydechowe.
W badaniach stwierdza siê niewielkiego stopnia hipoksemiê i kwasicê
oddechow¹. W przypadku przeci¹¿enia lewej komory serca do³¹cza siê
tachykardia. W obrazie rtg klatki piersiowej widaæ powiêkszenie sylwet-
ki serca, rozdêcie obwodowych obszarów p³uc i cechy zastoju w okoli-
cach przywnêkowych.
Postêpowanie:
dziecko nale¿y skierowaæ do oddzia³u patologii no-
worodka i zapewniæ optymalne warunki adaptacji pourodzeniowej,
uwzglêdniaj¹ce:
zabezpieczenie neutralnej ciep³oty otoczenia;
zapewnienie spokoju;
przy nasilonych objawach stosowanie tlenoterapii biernej bez prze-
kraczania FiO
2
40%, wyj¹tkowo stosowanie wentylacji mecha-
nicznej;
monitorowanie saturacji krwi tlenem (SaO
2
) oraz równowagi kwa-
sowo-zasadowej;
karmienie doustne po zmniejszeniu liczby oddechów poni¿ej 60/min.
Rokowanie:
Zaburzenia maj¹ zwykle charakter samoograniczaj¹cy siê
i ustêpuj¹ po 48 godz.
154
Choroby układu oddechowego
7.15.2. Zespół zaburzeń oddychania (ZZO)
ZZO nie jest œciœle okreœlon¹ jednostk¹ chorobow¹, lecz zespo³em obja-
wów, które stwierdza siê najczêœciej u noworodków przedwczeœnie uro-
dzonych z niedoborem surfaktantu w p³ucach.
Częstość występowania
Stanowi najczêstsz¹ i najciê¿sz¹ postaæ niewydolnoœci oddychania u no-
worodków. Czêstoœæ wystêpowania jest odwrotnie proporcjonalna do wie-
ku ci¹¿owego i masy cia³a. Do 28. tygodnia ci¹¿y wystêpuje u 50–
–60% wczeœniaków, pomiêdzy 28. a 32. tygodniem ci¹¿y u 20–30%,
a miêdzy 32. a 36. tygodniem ci¹¿y jest stwierdzany u oko³o 15% nowo-
rodków. Rzadko jest rozpoznawany u noworodków donoszonych.
Patogeneza
Patogeneza ZZO zosta³a przedstawiona na rycinie 7.3. ZZO rozwija siê
w nastêpstwie wspó³dzia³ania wielu niekorzystnych czynników, z któ-
rych najistotniejsze s¹:
morfologiczna niedojrza³oœæ p³uc i klatki piersiowej;
niedobór surfaktantu;
zaburzenia w p³ucnym kr¹¿eniu krwi (hipoperfuzja);
zwiêkszenie iloœci wody w tkance œródmi¹¿szowej (obrzêk p³uc).
Czynniki sprzyjaj¹ce:
niedojrza³oœæ;
p³eæ mêska;
niedotlenienie, kwasica oraz krwotok oko³oporodowy;
drugi bliŸniak;
ciêcie cesarskie;
cukrzyca u matki.
Obraz kliniczny
Objawy kliniczne mog¹ pojawiæ siê bezpoœrednio po urodzeniu i s¹ to:
zaburzenia oddychania
– poruszanie skrzyde³kami nosa,
– stêkanie wydechowe,
– os³abienie szmerów oddechowych nad p³ucami,
– przyœpieszenie oddechów powy¿ej 60/min,
– bezdechy;
155
Podstawy neonatologii
Ryc. 7.3. Patofizjologia zespołu zaburzeń oddychania.
zaburzenia kr¹¿enia
– narastaj¹ca sinica – PaO
2
poni¿ej 50 mm Hg, SaO
2
poni¿ej
85%,
– hipotensja;
niestabilna ciep³ota cia³a z tendencj¹ do hipotermii;
obrzêk p³uc oraz tu³owia i koñczyn.
Wyk³adniki laboratoryjne:
hipoksemia;
hiperkapnia;
kwasica mieszana.
156
Choroby układu oddechowego
Wyk³adniki radiologiczne, zale¿ne od stopnia nasilenia niedodmy, dzie-
li siê na 4 stopnie:
II
– siateczkowo-ziarnisty rysunek p³uc;
II – nasilona niedodma z bronchogramem;
III – zatarcie granic serca i przepony z wzmo¿onym rysunkiem na-
III –
czyniowym;
IV – uogólniana niedodma, „bia³e p³uca”, z brakiem mo¿liwoœci oce-
III
–
ny granic serca i przepony.
Leczenie
Leczenie musi byæ kompleksowe i wprowadza siê je bezpoœrednio po
ujawnieniu objawów i ustaleniu rozpoznania. Najistotniejszymi elemen-
tami s¹:
zabezpieczenie prawid³owego utlenowania organizmu poprzez za-
pewnienie skutecznej wentylacji p³ucnej;
podanie surfaktantu egzogennego;
wyrównanie stanu ogólnego dziecka (tab. 7.13).
Tabela 7.13.
Postêpowanie lecznicze u noworodków z zespo³em zaburzeñ oddychania
Zapewnienie prawid³owego utlenowania krwi (zapobieganie hipoksemii PaO
2
< 50 mm Hg
i heperoksji PaO
2
> 80 mm Hg)
Wczesne wspomaganie wentylacji (CPAP lub wentylacja mechaniczna)
Podanie surfaktantu
Nadzór ciep³oty cia³a i stê¿enia glukozy we krwi
Ograniczenie podawania p³ynów (do 60 ml/kg mc.) w ci¹gu pierwszych 72 godz. ¿ycia (unikaæ
przewodnienia)
Kontrola równowagi kwasowo-zasadowej (pH > 7,25, PaO
2
50–80 mm Hg,
PaCO
2
< 50 mm Hg)
Nadzór ciœnienia krwi (ciœnienie skurczowe 35–40 mm Hg) i hematokrytu ¿ylnego (42–45%)
Ocena stopnia nasilenia przecieków pozap³ucnych krwi (PDA). Przy istotnym przecieku krwi
leczenie indometacyn¹ lub ligacj¹ chirurgiczn¹
Stosowanie œrodków uspokajaj¹cych i(lub) zwiotczaj¹cych w przypadku asynchronicznych od-
dechów
Monitorowanie czynnoœci ¿yciowych (EKG, oddechy SaO
2
, PaO
2
, PaCO
2
, ciœnienie krwi)
Prowadzenie fizykoterapii (> 48 godz. ¿ycia)
Zabezpieczenie kaloryczne
Postêpowanie oszczêdzaj¹ce dziecko (minimal handling)
157
Podstawy neonatologii
Rokowanie
Aktualnie leczone noworodki nie umieraj¹ z powodu ZZO. Je¿eli docho-
dzi do zgonu, wi¹¿e siê on z towarzysz¹cymi powik³aniami (krwawienie
dokomorowe, zaka¿enie, przewlek³a choroba p³uc). Dotyczy to zw³asz-
cza wczeœniaków z mas¹ cia³a poni¿ej 1000 g.
7.15.3. Zespół aspiracji smółki (ZAS)
ZAS wywo³any jest najczêœciej
oko³oporodow¹ aspiracj¹ do p³uc p³y-
nu owodniowego, zawieraj¹cego smó³kê.
Obecnoœæ smó³ki w p³ynie
owodniowym stwierdza siê w 10–26% porodów, jednak ZAS wystêpuje
u oko³o 1–2% noworodków. Stwierdza siê go najczêœciej u noworodków
donoszonych, urodzonych po terminie porodu lub u dzieci z hipotrofi¹
wewn¹trzmaciczn¹.
Patofizjologia
Patofizjologia ZAS zosta³a przedstawiona na rycinie 7.4. W nastêpstwie
niedotlenienia oko³oporodowego dochodzi do aspiracji do p³uc p³ynu
owodniowego, zawieraj¹cego smó³kê, co mo¿e wywo³aæ:
niedodmê okreœlonych obszarów p³uc;
rozedmê i ewentualn¹ odmê op³ucnow¹ w nastêpstwie czêœciowego
zamkniêcia oskrzeli na drodze wytworzenia mechanizmu wentylo-
wego;
chemiczne zapalenie p³uc, wywo³ane dra¿ni¹cym dzia³aniem smó³ki;
wtórne bakteryjne zapalenie p³uc;
nadciœnienie p³ucne w nastêpstwie niedotlenienia.
Obraz kliniczny
W zale¿noœci od stopnia aspiracji zaburzenia oddychania mog¹ mieæ
ró¿ny stopieñ nasilenia, od lekkich do ciê¿kich. W
lekkich postaciach
obserwuje siê przyœpieszenie oddechów bez zmian w równowadze kwa-
sowo-zasadowej. W
bardziej nasilonych postaciach
stwierdza siê szyb-
ko narastaj¹c¹ niewydolnoœæ oddechow¹ w postaci sinicy, stêkania wy-
dechowego, wci¹gania mostku i miêdzy¿ebrzy z wyk³adnikami kwasicy
metabolicznej i hiperkapni. Najwa¿niejszym objawem ciê¿kiej aspiracji
jest
nasilona hipoksemia.
Czêsto powy¿szym objawom towarzysz¹ cechy przenoszenia dziecka
w postaci zmniejszonej masy cia³a, zielonego podbarwienia pêpowiny,
paznokci oraz skóry. Aspiracjê potwierdza badanie radiologiczne p³uc,
158

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin