Słupsk, dnia ..................................

Sąd Okręgowy w Słupsku

I Wydział Cywilny

Sekcja Rodzinna

ul. Zamenhofa 7

76-200 Słupsk

Powód(ka): ......................................., zam. ..............................................., PESEL

                           (imię i nazwisko)                       (dokładny adres zamieszkania)

Pozwany(a): ...................................., zam. ................................................., PESEL

                             (imię i nazwisko)                    (dokładny adres zamieszkania)

POZEW O ROZWÓD

Wnoszę o:

1)     rozwiązanie małżeństwa zawartego w dniu ................. w ............................. przez rozwód bez orzekania o winie (z winy powoda(dki), z winy pozwanego(nej), z winy obu stron)*;

2)     powierzenie powodowi(dce)/pozwanemu(nej)/obojgu rodzicom *….............................. władzy rodzicielskiej nad małoletnim dzieckiem stron ................................. ur. dnia ...................... w ......................................;

3)     nie orzekanie o kontaktach powoda(dki)/pozwanego(nej) z małoletnim dzieckiem stron/orzeczenie o kontaktach powoda(dki)/pozwanego(nej) z małoletnim dzieckiem stron (należy dokładnie określić w jaki sposób)* ;

4)     zobowiązanie pozwanego(nej)/powoda(dki) do ponoszenia kosztów utrzymania małoletniego dziecka w kwocie ……............... zł miesięcznie płatnych do dnia ………………………. z ustawowymi odsetkami w razie uchybienia terminu płatności;

5)     nie orzekanie o sposobie korzystania ze wspólnego mieszkania stron/orzeczenie o sposobie korzystania ze wspólnego mieszkania stron (należy dokładnie określić w jaki sposób)* ;

6)     o zasądzenie od pozwanego(nej) na rzecz powódki(da) kosztów procesu wg norm przepisanych.

Nadto wnoszę o wezwanie na rozprawę świadków (imiona, nazwiska  i dokładne adresy - dot. TYLKO jeżeli powód(ka) wnosi o orzeczenie winy małżonka).                                                       

UZASADNIENIE

(w uzasadnieniu należy wskazać przyczyny wystąpienia o rozwód) ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ . 

.................................................

       (własnoręczny podpis)

* niepotrzebne skreślić

Załączniki:

1)     odpis pozwu i załączników,

2)     odpis skrócony aktu małżeństwa (wydany nie później niż przed 6 miesiącami),

3)     odpisy skrócone aktów urodzenia małoletnich dzieci.

Opłata stała od pozwu o rozwód wynosi 600 zł (uiszcza się ją poprzez naklejenie na pozew znaków opłaty sądowej lub wpłacając na konto Sądu Okręgowego: Nr konta:  80 1010 1140 0000 2622 3100 0000).

Jeżeli równocześnie z pozwem o rozwód powód(ka) wnosi o zwolnienie od kosztów sądowych należy dołączyć do pozwu:

1)     zaświadczenie o wysokości dochodów,

2)     oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania powódki(a) na druku urzędowym.